加国头条 i4cc.ca ｜小时候就好奇听诊器该怎么玩这次知道了

友情提醒：本文内容仅用于科普，内容难免有所遗漏和疏忽，实际心脏听诊内容更复杂和困难，需要临床医生长年累月的积累、学习和应用。不要用本文内容进行疾病的诊断和治疗，如有异常，请尽快至医院就诊。

前一段时间，我的朋友圈都在转一个图。

医生们都无法原谅他？你可拉倒吧！

实际上，我们遇到的病人都是这样，

这样，

还有这样的，

要都是上面这种，没听诊器你让我贴胸口去听，我也能接受，要是万一遇到个这样的，

让我怎么办？

···小时候的愿望···

小的时候感冒发烧，妈妈总带我去老家的一个诊所，不管我病情怎么样，那里的老任医生每次都会拿听诊器仔细地听一听。每次我都很好奇他在听什么，那个长长的管子连着的耳塞究竟会传出什么神奇的声音呢？

就像好奇的小杰瑞非要看汤姆在看什么书一样

后来，我学医了，我的愿望终于被满足了，我他么每天都要听十几遍。光听诊区就永远记不全，什么鬼二尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区！

什么第一心音、第二心音、第三心音、第四心音，你怎么不来个第十八心音？！

什么收缩早期喷射音、收缩中晚期喀（kā）喇（la）音，这他么都什么鬼东西……

犹记得那天诊断学心音考试，大家坐在电脑前，面面相觑、一脸懵逼的样子。

据说这是95%医学生学习心脏听诊时的表情

···查房的故事···

我刚到科里的时候，主任查房，大大小小医生护士十几个人挤在一个术前病人旁边，我悄默声的躲在人群的后面，低着个头，生怕主任提问。

“小王，小王？小王在哪？”

真不知道这么多人是怎么瞬间就让出一条缝出来的，我就自动排到了主任前面。

“诶诶，教授，教授，我在呢。”

“啊，你过来，你先说下一下心脏听诊要听什么内容啊？”

我心里窃喜，幸好昨天师兄提醒，老板最爱提问新人，而且最爱问心脏听诊，让我赶紧复习。于是我胸有成竹地缓缓吐出，

“教授，心脏听诊主要是六大内容，分别是心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。”

下面实习妹妹和护士小姐姐们对我露出了赞赏的目光。

“答的不错，那你给她听听，然后说说你听到什么了”。

我故作镇定，走向病床，站在病人右侧，拿手捂了捂听诊器（注意爱伤观念），说道，“这位患者心率大约80次每分，房颤心律，第一心音有所减弱，可在二尖瓣听诊区闻及4-5级收缩期吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。”

各位实习同学、住院医生，在心内科心外科轮转的时候，按照我这个套路回答，保证赢得小姑娘的芳心，哦不不不，主任的赞赏。

有人透题就是好

···心音的原理···

首先，我要向大家介绍一下正常心音的原理。我们平时说的心跳，并不是心脏真的在胸膛里跳跃，而是心肌有规律地收缩和舒张，起到一个水泵的作用，从而使血液在全身流动。心脏收缩和舒张的同时，心脏里的瓣膜同时会开启或关闭，并伴随着血液冲击血管壁的声音，从而产生心音。

正常的心音，只能听到“咚~哒~”，这个“咚”就是第一心音，“哒”就是第二心音。“咚”代表心脏开始收缩，血液由心脏射向动脉，“哒”代表心脏开始舒张，血液由静脉进入心脏。

自带BGM的图片，请自行脑补“咚~哒~”

正如我前面回答的那样，心脏的听诊主要分为心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音，下面就为大家一一介绍。

心率

心率就是每分钟心跳的次数啦，就是一分钟你那颗小心心“咚哒咚哒”的次数，“咚哒”算一次，不算两次！!

通常情况下心率和你搭脉数脉搏的次数是一样的，但在某些特殊情况下心率和脉搏并不一致（例如房颤）。正常人静息下心率的范围是60~100次/分,运动员的心率会略低于正常人，运动状态下和遇到喜欢的人的情况下，心率会急剧升高。心跳太慢或太快都不好，心跳太快叫心动过速，心跳太慢叫心动过缓，表明可能合并有其他疾病。比如说，甲亢的人心跳就会快，慢性心律失常的人心跳会慢。正常心率是“咚~哒~——咚~哒~——”，窦性心动过速是“咚哒—咚哒—”，感受到了么？

心律

心律就是心脏的律动了~~有一首歌我最超喜欢，叫Rhythm of the rain（雨中旋律），心律就是Heart rhythm了。正常的心跳是非常有规律的。音乐组，再来一遍，“咚~哒~——咚~哒~——咚~哒~——咚~哒~——”。这种规律是由心脏上的“窦房结”控制的，因此正常的心律叫窦性心律。如果心跳不规律了呢？就是心律失常了。

典型窦性心律，由“窦房结”控制心律

不好意思，上错图了。

街头广场舞，由领舞大妈“小豆豆”带大家一起跳

心律失常是什么样的呢，就是有不听话的大妈挑战领舞大妈“窦房结”的地位，自己跳起来，并带着其他周围的大妈一起跳，称为“异位起搏”。当然，心律失常还有很多复杂的机制，如传导通路异常、心肌间质改变等，情况比较复杂。

典型心律失常，瞎跳

心律失常的诊断主要还是靠心电图，不过听诊确实能发现两种心律失常。一种是早搏，一种是房颤。

咳咳，各位同学，此早搏非彼早勃，早搏的意思是在正常的心跳周期中间捣乱的异位起搏点提前发起冲动，导致一次心跳周期。说人话，就是那个不听话大妈抢在“窦房结大妈”下个舞步前跳了出来，导致其他人都跟着跳了！那心音听起来是什么样的呢？咳咳，就是“咚~~哒~~咚~~哒~~咚哒~~~~咚~~哒~~咚~~哒~~”。

房颤是什么呢？房颤就是心房颤动。跳舞的大妈们可以分成四波人，“左心房”、“右心房”、“左心室”、“右心室”，房颤就是“心房”那两波大妈不听话，开始群魔乱舞，把“心室”那两波大妈也给弄乱了。。。

房颤的病理生理机制

房颤的听诊特点是“毫无规律”。对，就是“毫无规律”。听起来就像是唱歌跑调的明星，你猜不出下一次调在哪里，就像这样，“咚~~哒~~~~~咚哒~咚~~~哒~咚~~~哒~咚哒咚哒”。

心音

正常的心音前面我们已经介绍过了。那不正常的呢？不正常的心音常见的就是“兄贵”心音和“弱鸡”心音了，也就是“心音增强”和“心音减弱”。心音为什么会增强和减弱呢，顾名思义，就是心脏力气更大或者更小了。心脏力气更大并不是一件好事，往往代表合并很多其他疾病，如甲亢、高血压、肥厚性心肌病等等。而心音减弱往往表明合并有大面积心肌梗死、重症心肌炎和心力衰竭。心音增强的听诊是“咚~哒~（volume 99）”，心音减弱听起来是“咚~哒~（volume 1）”。

心音增强

额外心音

额外心音就是除了第一、第二心音之外的心音，除了少部分生理性第三心音外，大部分额外心音都代表心脏存在问题。可以这么理解，第一第二心音是一对夫妻，额外心音就是那罪恶的小三，此时称之为“三音律（3P）”而且，有时候甚至还会有小四，此时称之为“四音律（4P）”小三一来，完美的婚姻就此破裂，你的心脏也不好了。最常见的小三，哦不，额外心音就是“舒张早期奔马律”了，此外还有“舒张晚期奔马律”、“心包叩击音”、“收缩早期喀喇音”、“收缩中晚期喀喇音”等妖艳jian货……

你记住，只要在“咚~哒~”之外，听到其他心音，就是额外心音啦！听到这些“小三”往往代表你的婚姻有问题了，哦不，心脏有问题了。。

一图记住常见额外心音

心脏杂音

终于到了心脏听诊C位——心脏杂音出场了！！！在了解心脏杂音的特点和发生机制前，我们首先回顾一下心脏的解剖结构。借由我们主任一句烂俗的比喻，心脏就像一个房子，里面有4个房间（左心房，左心室，右心房，右心室），房间和房间之间有门联通（二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣），房间和房间之间有墙隔着（房间隔，室间隔），墙的中间走着电线（传导束）。

好了，为什么会有杂音！因为，你门没关严（瓣膜关闭不全），门卡住只能开很小的口（瓣膜狭窄），你墙有洞了（房间隔缺损、室间隔缺损），风吹进来呼呼响，或者房子没问题，风太大吹得嗡嗡响（血流加速，如甲亢、贫血等）。

人人都有的180mm2两房两厅豪宅美滋滋

知道了杂音的机制，我们就能根据杂音的位置和所处的时相鉴定出心脏的病变类型了。举个栗子，在主动脉瓣听诊区听到了4-5级的收缩期喷射性的杂音，类似于“咚呲哒~咚呲哒”。那毫无疑问就是主动脉瓣狭窄了，因为在收缩期时血液从开放的主动脉瓣和肺动脉瓣流过，或者从关不严的二尖瓣或三尖瓣流过去，从而产生杂音。但是主动脉瓣听诊区最响，而且是“喷射性”的，所以判断为主动脉瓣狭窄。

类似的还有二尖瓣听诊区舒张期隆隆样杂音——二尖瓣狭窄，二尖瓣听诊区收缩期吹风样杂音——二尖瓣关闭不全，主动脉瓣听诊区舒张期泼水样杂音——主动脉瓣关闭不全，这些杂音可以合并在一起的哦，因为可以同时伴有多个瓣膜的病变。