在大多伦多荷顿区的一家养老院中，一名老人孤独的倒在了自己房间的卫生间里，依照他的看护条约，工作人员每隔一小时便会前来查看一次，可那天工作人员最早的上班时间，是在他倒下后的第六个小时。

照片里的小伙子是JoshuaMatchett，他怀里抱着的是他父亲TravenMatchett的照片。

他说4月11日那天，他发现联系不上自己父亲了，他当时就觉得有些不太对。他那天一共打了六次电话，还查看了他在自己92岁高龄老父亲的长期护理室中安装的摄像机。

可不管他怎么找，都没有看到他的父亲。

那天下午的晚些时候，住在的安省Brampton的Matchett接到了自己兄弟的电话，告诉他，他们的父亲TravenMatchett已经在自己房间的卫生间中去世了。

他死在大多伦多地区乔治敦（Georgetown）的ExtendicareHaltonHills护理院，就在多伦多市中心以西50公里的地方。

上图为去世的老人TravenMatchett

Matchett焦急的想要看到自己父亲最后那一刻，于是查看了他父亲房间的录像带。

就是这个时候，他发觉了有些不太对劲儿的地方。

Matchett说，视频中可以清晰的看到，他的父亲在上午9：51的时候去了卫生间。

“特别叫人痛心的是……那天一直到下午四点半之前，都没人上班。”

这位老人的的死亡原因后来被判定为心血管疾病引起的致命性心律失常。

但安省长期护理部门一名监察员针对这次死亡的报告上却表明这家护理院“未能保护[TravenMatchett]免收工作人员的忽视”。

不止于此，报告中还发现，尽管那天的工作人员记录上写着每个小时都有人前来查看，甚至还写了有人喂他午饭。

可证据就在老人房间中的摄像头里——视频证据显示，事情的真相，是他有足足六个小时没有出现在任何人的视野中。

视频中老人正艰难的从床上坐起来。

他将自己挪到轮椅上，向卫生间移动，这也是他最后一次出现在监控录像中。

作为这件事的后续处理，护理院ExtendicareHaltonHills收到了总共三份指明其不符合安省长期护理院法案的书面通知。该项法案写明了省内所有护理院必须达到最低要求的相关规定。

在CBC的市场调查获得的数据中，还可以看出这并不是这家护理院第一次违反此项法案。

上图为ExtendicareHaltonHills护理院

在2015至2019年间，ExtendicareHaltonHills总共收到125份关于违反该法案的书面通知，其中标明为最严重违规行为的共19次，比如忽视和虐待。

根据CBC调查数据显示，它也是省内违规量最高的30家护理院之一。

有倡议者说，就像ExtendicareHaltonHills这样的护理院，哪怕他们一而再再而三的被发现违反安省长期护理院法案，也不会面临任何实际后果。

倡议者呼吁安省采取更严格的措施，比如罚款或是省级指控，好以此应对像ExtendicareHaltonHills这样一再违反规定的护理院。

而护理院ExtendicareHaltonHills中，未能有人接受CBC关于TravenMatchet护理情况的采访。

该家护理院在一份声明中表示，他不会对特定的住户或是员工发表任何言论，但它也表明：“我们定期更新自身的规定与章程，以响应政府部门监察员的意见，并向员工提供教学，以响应监察过程中发现的一切问题。”

关于用户争论的记录：

Matchett说，因为他的父亲患有早发性痴呆，总是抱怨有人在大晚上进到自己的房间，他便于2019年3月份在父亲的房间里安装了一个摄像头。

视频记录显示，就在摄像头安装后不久，便有另一名住户进入了房间，Matchett的父亲从床上坐起来，要求这位住户离开房间。

从视频中能看到，当这名住户从他身边走过时，Matchett的父亲倒在地上，并且撞到了头部。

Matchett说，他的父亲因为受伤，不得不在医院接受治疗。

“我太震惊了，这种事居然发生在一个本应该收到保护的人身上，一个脆弱的，理应收收到照顾的那个人”Matchett说。

他于是向政府部门提出投诉，结果表明，监察院一共发现9条这家护理院违反的安省长期护理院法案。

报告显示，那名进入老人放房间的住户曾多次向其他住户发起攻击。

同时监察员发现，该护理院“未能确保采取措施，将争执和[该住户]与其他住户之间潜在的有害互动降到最低。”

报告中还发现该护理院未能确保至少一名当值工作人员为注册护士。

Matchett说，他父亲的情况在那次争执之后出现了倒退，并且还会向家人抱怨自己没受到及时的照看。而根据他的护理规定，他父亲理应每小时都被查看一次

就在他去世那天，老人房间内的录像显示有大约6小时都没人前来查看，这也是JoshuaMatchett向长期护理部门投诉的内容之一。

这其中的忽视是显而易见的。

在报告中，老人的档案上写着他食用了“76%”的午餐和零食。

可从上午9：51起，他就没离开过卫生间。

“报告说那里的工作人员还说我父亲在11点56的时候吃了午饭，还说‘他挺高兴，挺惬意的’。这句话刻在我的脑子里，因为当人停止呼吸之后，是不可能感到高兴和惬意的。”

图为JoshuaMatchett带着儿子来看望父亲TravenMatchett

常规来讲，当一家护理院被发现违反安省护理法案的时候，长期护理部门就会下达护理院必须遵守的指令，比方说重新培训员工，或者施行新政策。

但简（JaneMeadus）这名专职律师兼多伦多老年人倡导中心的制度倡导者说，这些指令并不是每一次都能有用。

“对于长期护理院来说，它们并没有什么必须配合遵守的理由，我老实说，毕竟就算它们不遵守，政府部门也就是再来一次，然后再发一次指令。”她说。

“正因如此，我们才看到这些护理院一次又一次的违规，指令一次接一次的发。”

简说，希望能看到这些屡教不改的惯犯能被处以行政罚款，或者刑事指控更好。

“但即使在非常恶劣的情况下，也从未出现任何对护理院的省级犯罪指控。”

她说资金也是问题的一方面，长期护理院有时候没有相应的资源好配合那些规章指令。比如说，当指令中要求增加培训的时候，回填（backfilling）员工就会成为问题。

安省长期护理部部长拒绝就此事向CBC发表讲话。该部门在向CBC发布的声明中说：“本部门对重复性不合规定的行为采取严肃处理。”并列出一些列针对此类情况时可使用的工具。

根据政府部门的声明，“安省对长期护理院的监察，持续成为加拿大最严格的监察工作。”

图为2019年TravenMatchett在ExtendicareHaltonHills度过圣诞节的照片

这也是他度过的最后一个圣诞。

JoshuaMatchett说他并不惊讶这家疗养院过去有过的这么多违规行为，他之所以站出来是因为他希望能够看到相应的处理方式能得到改变。

“（关于这个问题）必须受到更多更广泛的关注，因为总有一天，我也会到那儿去。”

“我们终将受制于这个体系。”