转载： 医学界神经病学频道 

2019年5月22-24日，第5届欧洲卒中组织大会（European Stroke Organisation Conference, ESOC）在意大利米兰召开。

作为卒中研究在欧洲最重要的会议之一，ESOC 2019上发布了23项重要临床研究的结果，吸引了超过4500名专家学者的参与。会议上有三项研究尤其引人注目，不仅在会上引起人们热议，更发表在了Lancet及其子刊上。接下来，就让我们把握研究要点，走在卒中最前沿！

ESOC 2019（图片来自会议官方网站）

图 1.0 研究发表于Lancet Neurol

尽管人们普遍担心在颅内出血（intracranial hemorrhage, ICH）相关的卒中之后再次开始服用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物可能会增加脑出血复发的风险，但最近的研究却发现结果恰恰相反——ICH后重启抗血小板治疗与2年内ICH复发风险降低49%有关。

图 1.1 RESTART研究共纳入了537名参与者

这项前瞻性随机开放标签RESTART研究在2013年5月-2018年5月间，从英国的122家医院招募了537名参与者。525名经脑部CT/MRI确诊为出血性卒中，其中97%经过脑部CT确诊，48%经过脑部MRI确诊。268名患者开始接受抗血小板治疗，而另外269名患者则不接受阿司匹林或氯吡格雷治疗，研究人员对其症状性脑出血复发以及缺血性卒中实践的发生进行了长达5年的随访。

结果发现，抗血小板治疗组中共出血了12例脑出血复发（4.5%），而在未接受抗血小板治疗组中复发却达到了23例（8.6%），与人们预想的结果大相径庭——重启抗血小板治疗居然有可能反而降低近半的脑出血复发风险（aHR 0.51, 95%CI 0.25-1.03; p = 0.060）！

图 1.2 CT确诊的患者中没有发现对治疗预后有影响的因素

图 1.3 MRI确诊的患者中同样没有发现对治疗预后有影响的因素

研究还指出，对于脑部存在/不存在微出血（aHR 0.30, 95%CI 0.08-1.13 vs 0.77, 0.13-4.61; p_interaction = 0.41），微出血数量在0-1处、2-4处或5处以上（0.77, 0.13-4.62 vs 0.32, 0.03-3.66 vs 0.33, 0.07-1.60; p _interaction = 0.75），确切某一脑叶/其他位置出血（0.52, 0.004-6.79 vs 0.37, 0.09-1.28; p _interaction = 0.85）的患者之间使用抗血小板治疗和复发性脑出血在临床或统计学上均未发现显著意义，其他亚组分析也没有发现对于抗血小板治疗结果有影响的因素。

图 1.4 Salman RA-S教授

在ESOC 2019上，研究的第一作者、来自英国苏格兰爱丁堡大学的教授Salman RA-S表示这一研究的结果让他松了一口气。因为他一直很担心重启脑出血患者的抗血小板治疗可能会导致复发风险增加。作为第一项探索抗血小板治疗对于脑出血病史患者预后的前瞻性研究，研究得出了与既往观察性研究类似的结果并进一步证明了这一治疗的安全性。

对比先前发表的阿司匹林对心血管一级预防无效的结果，这项研究主要关注到了已经有过心血管病史的患者，这意味着这些患者的脑血管可能的确有问题。对于这一人群，阿司匹林似乎是一种合适的选择。不过，研究人员承认目前的研究样本量有限，不足以进一步得出抗血小板治疗对于哪些患者更有利。而在同时发表的评论文章中，来自哥本哈根大学的Christensen H指出，在治疗中我们更应关注患者本身，而非影像学的结果，并认为这一研究将会推动临床实践的改变。

图 2.0 研究发表于Lancet Neurol

无独有偶，对于最近遭遇缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）的患者而言，其抗栓治疗同样困扰着临床医生，患者的脑微出血（microbleeds）让医生举步维艰。不过，最近汇总分析（pool analysis）的结果却发现，微出血虽然与后续脑出血的风险增加有关，但脑缺血的风险明显更为严重。因此，权衡利弊之后，微出血或许不应成为抗栓预防缺血性卒中的阻碍。

图 2.1 荟萃分析共纳入了38项研究

这项汇总分析收集了1996年1月1日至2018年12月1日之间的相关研究，每项研究均包括至少50名参与者，随访时间至少为3个月。最终纳入的38项研究中，共涉及20322名缺血性卒中/TIA患者，累积了超过35225人·年的随访资料，中位随访时间为1.34年，共记录到189次脑出血以及1113次脑缺血。

图 2.2 脑出血/缺血风险随着微出血增加而升高

结果发现，对比存在/不存在微出血的患者，存在微出血患者的脑出血+脑缺血（aHR 1.35, 95%CI 1.20-1.50）、脑出血（2.45, 1.82-3.29）以及脑缺血（1.23, 1.08-1.40）的风险的确会有所增高。随着微出血负担的加重，两种事件的风险均会增加，但脑出血风险的增加较脑缺血更为明显，对于微出血灶在5个以上（4.55, 3.08-6.72 vs 1.47, 1.19-1.80）、10个以上（5.52, 3.36-9.05 vs 1.43, 1.07-1.91），乃至20个以上（8.61, 4.69-15.81 vs 1.86, 1.23-1.82）时均是如此。

图 2.3 脑缺血的风险总是高于脑出血的风险

不过，研究比较了两种事件的数量发现，不论微出血的负担或分布如何，脑缺血的发生率总是高于脑出血，在微出血灶超过10个（64, 48-84 vs 27, 17-41/1000人·年），甚至超过20个（73, 46-108 vs 39, 21-67/1000人·年）时也是如此。

图 2.4 David J. Werring教授

研究的通讯作者、来自英国伦敦大学的David J. Werring指出这项分析的目的是确定缺血性卒中或TIA患者的微出血是否与脑出血风险增加有关，是否会影响到抗栓药物的使用。而研究的结果表明，不论使用哪种抗栓/抗凝/抗血小板药物，不论有多少微出血负担，脑缺血的风险总是高于脑出血的风险。

来自牛津大学的Alistair Webb指出，我们总是担心微出血意味着更高的脑出血风险，但这一研究表明即使已经有了大量的微出血，患者脑缺血的风险还是会比脑出血更高。因此，对于具有脑缺血/TIA病史的患者人而言，无论如何都应该采用抗栓治疗。

这一研究的结果与RESTART研究一致，两者均表明抗栓治疗似乎比我们想象得更安全。同时发表的评论文章也同意这一观点，并指出需要进一步的研究来确定微出血在接受抗凝/抗血小板药物治疗的近期脑缺血患者中，是否具有成为脑缺血复发或脑出血风险预测神经影像学标志的价值。

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