家庭医生签约服务优先覆盖重点人群

家庭医生签约服务对象主要为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构服务区域内的常住人口，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。

现阶段，家庭医生签约服务要坚持人群疾病防控形势和人群健康服务的需求为导向，优先覆盖重点人群，主要包括：65岁以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、建档立卡贫困人口、计划生育特殊家庭成员，以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中等常见多发慢性病患者。

流动人口、外籍入川人员根据自愿原则可到就近的基层医疗卫生机构签约。

团队组建更灵活

各基层医疗卫生机构可根据自身条件组建以下3类（级别）家庭医生团队：

1.基础家庭医生团队：主要由临床医生、护士和从事公共卫生工作人员组成。

2.特色家庭医生团队：由临床医生、护士和从事公共卫生工作人员组成的“3+X”模式，即基础团队+以下人员：

（1）二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家和机构内其他卫技人员。

（2）具有资质的药师、健康管理师、心理咨询师、康复治疗师、中医保健师、公卫医师。

（3）非卫生技术人员（卫计专干、居委会人员、志愿者、社（义）工等）。

3.星级家庭医生团队：家庭医生团队负责人原则上为从事临床中级职称以上，接受过市（州）以上卫生健康行政部门指定的全科临床专业知识培训，并在特色团队基础上有上级医院专科/全科医生加入，或上级医院授权。

重质量！对签约人数进行限制

根据辖区居民和重点人群数量，结合行政区划、地理条件和责任网格划分，确定服务团队数量。

每个家庭医生服务团队签约人数原则上不超过2000人，每个团队（基础团队）签约的重点人群原则上不超过800人。

签约原则：签约团队与居民双向选择

• 签约团队与居民实行双向选择，居民根据自愿原则选择服务团队。实施初期一般按网格选择家庭医生团队。

  
  

• 一个居民同期原则上只能签约一个团队，鼓励就近签约，也可跨区域签约。

  
  

• 共同生活的家庭成员多人同时签约时，原则上选择同一家庭医生团队。

  
  

• 签约服务签订一年后，期满居民可自愿续约、解约或更换团队。期满后居民未提出解约的，原签约团队可继续履约。

  
  

• 家庭医生团队签约对象可以重点慢性病分类，分别由相应固定的团队签约服务。

鼓励电子化签约

家庭医生团队可采取“现场签约”和“线上签约（电子化签约）”等方式。

（一）现场签约。是常见的家庭医生签约方式，现场完成包括对签约内容的介绍、身份核实、明确双方权利及义务、签约居民基本信息采集并完善签约档案、签约双方的具体联系方式等事务。）

（二）线上签约（电子化签约）。是基于互联网实现的家庭医生签约方式。

有意向签约的居民可通过家庭医生签约APP居民端进行注册，完善个人信息，包括姓名、身份证号、居住地址、联系方式等，并提供身份证扫描版或照片、个人签名扫描版或照片，加设个人签约密码，由系统进行身份认证。身份认证通过后，居民可选择家庭医生团队、签约服务包，发出签约申请。

家庭医生团队对居民的签约申请进行审核，与签约居民进行线上或线下沟通，确认签约内容，生成由家庭医生及居民双方电子签名的《家庭医生签约服务协议书》，完成电子化签约过程。

可根据需求定制个性化签约服务

家庭医生团队在医疗机构执业登记和工作职责范围内应当根据签约居民的健康需求，依法依约为其提供基础性和个性化签约服务。

基础性签约服务包括基本医疗服务和基本公共卫生服务。个性化签约服务是在基础性签约服务的内容之外，根据居民差异化的健康需求制定针对性的服务内容。

家庭医生团队应当结合自身服务能力及医疗卫生资源配置情况，为签约居民提供以下服务：

（一）基本医疗服务。提供常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等。

（二）公共卫生服务。涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。

（三）健康管理服务。对签约居民开展健康状况评估，评估内容包括健康危险因素评估、疾病诊断性评估等，并基于评估结果制定合理的健康管理计划，包括健康管理目标、服务内容、服务周期等，并在管理周期内依照计划主动开展健康指导服务及服务效果跟踪。

（四）健康教育与咨询服务。根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊服务、出诊服务、网络互动平台等途径，采取面对面、互联网信息平台、社交软件、电话等方式提供个性化健康教育和健康咨询等。

（五）优先预约服务。通过互联网信息平台预约、现场预约、电话预约等方式提供门诊预约服务，家庭医生团队优先为签约居民提供本机构家庭医生门诊、专科门诊及其他预约服务。

（六）优先转诊服务。家庭医生团队为签约居民开通绿色转诊通道，优先为签约居民提供转诊服务。

（七）出诊服务。在有条件的地区，针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，家庭医生团队根据机构情况可选择在服务对象居住场所按规范提供可及的治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导、家庭病床等服务。

（八）药品配送与用药指导服务。有条件的地区，可为有实际需求的签约居民配送医嘱内药品，并给予用药指导服务。

（九）长期处方服务。家庭医生在保证用药安全的前提下，可为病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者酌情增加单次配药量，延长配药周期，可提供不超过2个月用药量的长处方服务，但应当注明理由，并告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。

（十）中医药“治未病”服务。根据签约居民的健康需求，在中医医师的指导下，提供中医健康教育、健康评估、健康干预等服务。

（十一）因地制宜开展其他服务

注：非所有服务均需开展，可根据医疗机构服务能力及居民需求选择服务项目进行签约，分别提供基础性和个性化签约服务。基础性签约服务应包括基本医疗服务和基本公共卫生服务，个性化签约服务是在基础性签约服务的内容之外，根据居民差异化需求制定针对性的服务内容。

可选择一个或多个签约服务包

签约服务包根据服务内容不同可分为以下几种。

（一）基础服务包：以基本公共卫生个体服务为主要内容，有条件的地区可将重大公共卫生服务纳入服务内容。

（二）初级服务包：针对服务对象身体状况、需求及享受的医疗保险类型的不同，选择针对性强、群众认可度高、实施效果好、基层医疗卫生机构能承担的中、西医基本医疗项目和基层适宜技术纳入签约服务内容，组合成种类合理、适合不同人群、不同病种的初级服务包。

（三）中级、高级服务包：充分考虑群众健康管理服务需求和承担能力，进一步制定层次分明、特色突出的差异化、菜单式的中级、高级服务包群。

（四）个性化服务包：依据有关规定并保障医疗安全的前提下，家庭医生团队在工作时间和能力范围内可提供的家庭病床、上门服务；根据居民个体差异化需求，提供个性化医疗服务。以下列举几种常需的个性化服务包。

1.家庭病床服务包：对适宜在家庭或社区养老机构中进行连续治疗、又需依靠医护人员上门服务的患者，如脑卒中后遗症患者等，基层医疗卫生机构可为其建床，由团队定期提供上门查床、治疗、用药、护理、定期巡诊等服务，并记录诊疗过程，双方签字确认。

2.特需上门服务包：对于居民提出诉求，经家庭医生服务团队评估后适宜上门服务的，如空巢老人、残疾人等，在签订临时协议后，可提供治疗、用药及康复指导、护理服务，同时做好记录，双方签字确认。

3.康复服务包：对疾病恢复期的居民或残疾人，定期进行身体评估，制定个性化康复指导方案，为居民及家属提供针对性的康复治疗、康复训练指导及心理支持。有条件的机构可携带康复器械为居民提供上门康复训练。

4.口腔保健服务包：对重点人群尤其是老年人、孕产妇、儿童等每半年进行一次口腔检查，提供口腔保健指导，教授口腔卫生保健知识和技能；开展窝沟封闭，每年两次局部涂氟。

5.中医药服务包：为签约居民开展体质辨识，提供中医药养生保健知识和指导，根据居民的不同需求可制定多个中医药特色服务包，提供相应的中医适宜技术。

（五）地方特色服务包：各地出台的签约服务相关的医保、药物、医疗、信息化等便民、惠民的引导性政策，也可以纳入签约服务包，丰富签约服务包内容。

各地可结合本地实际对服务包内容进行扩展或借鉴其他省区签约服务包制定本地服务包。本着居民自愿选择的原则，选择一个或多个服务包进行服务。

建立双向转诊联动机制，方便签约居民看病就医

基层医疗卫生机构要与二级以上医院建立双向转诊，形成分工协作关系，发挥各自特色专长，建立有效的联动机制，为签约居民提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务。

（一）签约团队与二级以上医院的职责分工。

1.家庭医生签约服务团队。

（1）家庭医生负责为签约居民提供首诊。

（2）家庭医生对有上转指征的患者，进行初步分诊，与二级以上医院的相应专科医生沟通，提供居民的健康信息。

（3）对符合转诊条件的居民提出转诊建议，开具双向转诊（转出）单，开通上转绿色通道。

（4）记录签约居民的就诊信息，及时追踪随访上转病人的诊疗情况，更新居民健康档案。

（5）对二级以上医院下转患者，与上级医生做好交接，详细记录下转患者的诊疗信息，以上级医生的治疗康复方案为参考，根据患者情况进行适当调整。

2.二级以上医院。

（1）为基层医疗卫生机构预留部分专家号源和住院床位。

（2）二级以上医院要与家庭医生有效衔接，有条件的机构可设立专职部门和人员负责签约居民的双向转诊。

（3）对签约居民上转后的诊疗情况与家庭医生进行有效反馈。

（4）对符合下转条件的病人，开具双向转诊（转出）单，与家庭医生对接下转病人的诊疗信息，对下转后的后续治疗、康复及用药情况提出指导意见。

（5）对下转后需要巩固治疗或病情有变化的签约居民，经家庭医生联系后给予查床、会诊。

（二）双向转诊指征。

1.上转指征

根据患者病情，家庭医生签约服务团队应将下列情形的病例及时转至二级以上医院：

（1）涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围。

（2）家庭医生签约服务团队所在医疗机构不具备相关诊疗条件或资质。

（3）各种临床急危重症。

（4）对慢性病病情控制不满意，经团队内或机构内会诊调整治疗方案后，效果仍欠佳，家庭医生判断符合转诊指征者。

（5）对诊断有疑问，需要二级以上医院的设备及技术支持协助。

（6）依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗。

（7）市（州）、县（市区）卫生健康行政部门规定的其他情况。

2.下转指征

有下列情形的患者，在征得患者或家属的同意后，二级以上医院可将其下转到基层医疗卫生机构继续治疗或管理，并以联动的形式，为家庭医生团队提供技术设备以及专业知识的支持。

（1）常见病、多发病以及慢性病的稳定阶段。

（2）诊断明确的患者，经处理后病情稳定，需要家庭医生团队的长期管理。

（3）各类手术后病情稳定，符合家庭病床或社区康复治疗条件的。

（4）各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的患者。

（5）市、县卫生健康行政部门规定的其他情况。

明确签约服务费收取与激励分配

家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，可以收取签约服务费。

（一）家庭医生签约服务费。

是家庭医生团队与居民建立契约服务关系、在签约周期内履行相应的健康服务责任的费用，体现医务人员作为“健康守门人”和“费用守门人”的劳务价值。

（二）签约服务费来源渠道。         

由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。医保基金支付比例由各市（州）因地制宜制定。基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。

（三）签约服务收费标准。

签约服务费收费标准要依据各地实际情况，合理测算。收费依据应在医疗服务的收费项目之内。

鼓励各地建立家庭医生个性化签约服务协商收费机制，家庭医生团队向签约居民提供约定服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。

（四）签约服务费申报流程。

家庭医生团队按照约定的签约服务任务及医疗机构收费项目据实测算收费价格，由团队所在基层医疗卫生机构上报县级卫生健康行政部门审核备案，并由县级卫生健康行政部门协调相关部门审核同意实施。

社会办民营医疗机构开展家庭医生个性化有偿签约服务收费项目及收费价格，要与当地经济社会发展水平、居民消费可接受程度相适应，并取得居民的充分认可，收费项目和收费价格由签约机构上报辖区注册地的卫生健康行政部门协同相关部门进行审核，不得有提供虚假不实服务和夸大宣传效果等违规收费项目。

（五）签约服务费用途。

家庭医生在为签约居民提供基本医疗和基本公共卫生服务之外，按照签约服务全方位全过程健康服务的要求，签订协议、提供健康咨询，了解签约居民健康状况并实施健康干预、评估、管理，协调转诊、康复指导等服务所需劳务成本，由签约服务费予以补偿。

（六）签约服务费分配。

签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，按照人社部、财政部和国家卫计委《关于完善基层医疗机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》（人社部发〔2018〕17号）等有关文件要求可用于人员薪酬分配，原则上应当将扣除签约服务工作成本后的签约服务费主要用于激励家庭医生团队，并根据服务数量、服务质量、居民满意度等考核结果进行合理分配，体现多劳多得。

（七）家庭医生岗位津贴。

根据国家和省有关激励全科医生的有关规定，各地基层医疗卫生机构可以设立家庭医生津贴，为家庭医生团队成员予以工作劳务补助。