群众有常见病、慢性病时，他们不显山不露水，风雨无阻默默守护；

群众有医疗需要，却又年老体弱，行动不便时，他们就在你我身边，上门服务；

群众有跨层级跨专业需求时,他们充分发挥信息化和祖国传统医学的优势，为家医服务添砖加瓦。

他们，就是被百姓称为健康“守门人”的家庭医生。

在医共体建设“三重签约、三级联动”家庭医生服务新模式推动下，余姚市一些家医团队工作在宁波大市乃至全省脱颖而出。近日，市中医医院凤山街道分院蜀山村家庭医生团队荣膺浙江省“优秀家庭医生团队”称号。市人民医院低塘分院姆湖村家庭医生团队、市第二人民医院牟山分院牟山村家庭医生团队、市第四人民医院小曹娥分院滨海村家庭医生团队分获宁波市“优秀家庭医生团队”荣誉称号。

目前，余姚全市共有家庭医生团队232个，分布于全市21个乡镇街道，实现全覆盖。参与签约的基层医生603人，参与签约的基层护士355，参与签约的市级医学专家115人。

2017年底，随着医共体建设试点工作的推开，全市卫生健康服务领域供给侧结构性改革风满楼，“三重签约、三级联动”家庭医生服务新模式应运而生，该模式在完善家庭医生签约、服务、统计、考核等全程信息化管理基础上，致力于做实、做细、做精签约重点人群的10个服务包，专科医生、全科医生和乡村医生三位一体融合化运行，市、镇、村三级联动，使家庭医生签约服务真正做到有档可查，有制可循，有径可医，扎扎实实为老百姓提供连续地可及性医疗服务，深受百姓好评。

三位一体服务增效，百姓看病更省心

从疾病筛查到住院手术一条龙服务。创新的家庭医生服务模式为基层百姓带来全新就医感受。

 “优先提供家庭医生门诊预约、远程会诊服务，根据病情需要，优先提供综合医院专家门诊预约、大型仪器检查、预约等转诊服务......”

去年7月，当钱老伯看到家庭医生提供的服务包内容时,马上提笔欣然签约。钱老伯是此次“阳明·农村健康行”活动的众多受益者之一。他听说该活动有市人民医院专科医生和丈亭分院全科医生一起组建的家庭医生团队来到家门口，为当地群众送来专家义诊、疾病筛查、血糖及PSA检测、家庭医生签约等医疗服务，遂也前往做个疾病筛查，并顺便签个约。钱老伯PSA（前列腺特异性抗原）检测异常，加上排尿困难，医生结合临床症状，诊断钱老伯患有“前列腺增生”。此时医共体机制马上发挥了作用，绿色通道从乡村直达市人民医院泌尿外科，一条龙服务，从住院安排床位、检查手术到术后随访，流程顺畅，诊治及时。

阳明农村健康行活动

区别于以往的下乡服务，“阳明·农村健康行”活动作为医共体“专科+全科”家庭医生三位一体融合化运行工作的试金石，旨在探索如何为群众提供主动、连贯、综合、个性化的服务，重构健康管理服务链。于群众感受而言，内容更为丰富，也更贴近需求。

全市4个医共体通过家庭医生三位一体化运行，已开展健康素养调查500多户，单项疾病筛查4070人，筛查出患病数1121人，其中333人需手术治疗，发现恶性肿瘤（前列腺癌、直肠肿瘤）2人。

三级联动服务提质，百姓看病更放心

提升基层家庭医生的能力是赢得签约群众信任的不二法则，也是医共体建设3+3家庭医生服务新模式的一个牛鼻子。

今年4月29日，市第四人民医院医共体举行“家庭医生服务能力提升班”开班，为学员们进行了“门诊病历书写规范解读”和“ 新形势下基层医疗安全及案例分析”两堂授课，让80名学员受益匪浅。这只是余姚市4个医共体精心培育家庭医生的一个片断。

余姚全市绝大部分的基层医护人员参与到了家庭医生团队中。为更好地推进责任式家庭医生签约与服务工作，拓展医共体及村卫生室业务领域，强化基层专业技术人员的业务水平，全面提高家庭责任医生的综合业务素质。4个医共体多措并举，因地制宜，推行医共体基层医务人员“融合式”培训和“导师制”培养模式，通过线上线下、分层分类、交流互动等方式，积极打造“同质化”医生，目前我市已培训基层医务人员4200人次。 

余姚市人民医院医共体基本技能培训

在医共体建设3+3家庭医生服务新模式下，市人民医院梁弄分院的王海洋医生和陶大妈实现了“双赢”。

88岁的陶大妈家住梁弄镇东溪村，去年4月的一天，因为剧烈的肚子疼来到市人民医院梁弄分院就诊。到分院坐诊的市人民医院专家俞医生检查后，考虑大妈是上消化道穿孔伴出血，贫血情况也比较严重，立即联系120将陶大妈转诊到了市人民医院。

“在救护车上我真的非常紧张，看到王医生的一瞬间，我心里感觉安定了许多。”陶大妈的儿子回忆道。王海洋医生是陶大妈的家庭签约医生，平时对大妈的情况比较了解。此次，王医生来到余姚市人民医院接受三个月的导师制培训，正好在抢救室碰到了自己的病人。经过仔细检查后，医生们确定陶大妈为上消化道穿孔，王海洋医生和徐焕军医生一起为陶大妈实施了手术。术后，王医生还在自己的导师带领下给陶大妈查房，在陶大妈康复出院后，王医生作为她的家庭医生，也继续对她的病情进行动态随访。

拥有3800多人口的姆湖村在低塘街道不算大，但仅2018年，市人民医院低塘分院姆湖村家庭医生团队一共签约1330人，其中重点人群有1140，重点签约率达73%。管理高血压糖尿病患者726人，高危人群99人，2018年不同形式随访达1600余次。

去年，有个低塘街道姆湖村的70多岁患者，两次脑梗，靠鼻饲管营养，长期卧床，家庭医生团队建议他建立家庭病床。有一次，患者不小心把胃管拔了出来，家属联系家医。由于患者意识不清，插管难度大。但团队的几个医生有了同质化培训的底气，艺高胆大，利用午休时间，进行上门插胃管，顺利成功。

3+3模式信息化,签约服务加速度

这是一支特别能战斗的队伍。

荣膺浙江省“优秀家庭医生团队”称号的市中医医院凤山街道分院蜀山村家庭医生团队由3名全科医生和中医师，1名全科护士，3名公共卫生、信息专管员组成，还有1名医共体牵头单位市中医医院的内科主治医师参与,进行技术指导。

蜀山村地处余姚市凤山街道东南隅，离城区较远，辖区常住人口3100余人，其中60岁以上老人856人，高血压患者454人，糖尿病患者104人。参与团队签约数和重点人群签约数均为682人。

2018年随着医共体建设试点工作的推进，由市中医医院医共体主办的市、镇、村医防结合慢性病健康管理服务工作在蜀山村试点。

每个月的4日、14日、24号是凤山街道分院蜀山村家庭医生团队的定点下乡日。市中医医院专家联片团队同步下乡提供慢性病个性化干预，并推广耳穴埋豆，穴位按摩等多种中医适宜技术，为家医团队提供技术支撑，也让蜀山村居民在家门口就能享受到专家服务。

蜀山村家庭医生服务团队致力3+3模式信息化，迈出了家医服务的跨越式一步。他们运用中心的创新项目“家庭医生签约专用手机”和“云医院”APP平台，实现家医对签约群众健康的实时监测，也方便了居民签约，5月中下旬，平台将进行优化升级,居民动动手指，通过支付宝、医保卡就可以完成费用实现在线支付。

余姚市中医医院凤山街道分院的家庭医生通过具有信息后台支撑的专用签约服务手机与签约居民进行交流沟通

3+3家庭医生服务新模式既与余姚区域经济社会发展水平相适应，也与居民健康需求相匹配，深受百姓好评，签约人数激增。2017年1月，余姚全市的签约居民在签总数84796人，重点人群在签数77850，而到了2019年1月，签约居民在签数191651人，重点人群在签数163413人。2018年，在浙江省卫计委组织的现场测评中，我市居民对家庭医生签约的认同感显著提升，满意度达到99.38%，老百姓获得感、幸福感、安全感又双叒叕提升了。