文 | 陶短房

近日，一则由中国网友编辑发布的“加拿大宝妈哭诉癌症被家庭医生耽搁两年多”的视频不胫而走，引发热烈议论。据这位女子讲述，两年前她感到身体不适，但是因为当地家庭医生太少，导致她一直预约不上。如今终于轮到她看病时，却被确诊为癌症晚期。

尽管稍后有心人发现，这位发帖的中国网友弄错了许多概念和细节，如“宝妈”并非“等了两年看不上家庭医生”，甚至也不能说“预约了两年多才看上病”，而是因为一系列问题和操作才导致病情耽搁如此长时间。但这一事件是千真万确存在的，她也的确因为病情耽搁而导致深陷直肠癌三期的厄运。

正如加拿大医学会（CMA）主席吉吉·奥斯勒博士（Dr. GigiOsler）对媒体所言，这位名叫路德汉姆（Inez Rudderham）的患者情况“令人心碎”，“必须得到关注，因为在我看来，这是加拿大医疗系统目前所面临挑战的一个标志”。

那么，加拿大的家庭医生到底是怎样的状况？被纷纷议论的“免预约医生”（Walk-in Clinic）和“层级医疗体系”又是怎么回事？

家庭医生和层级医疗体系

家庭医生（family doctor）又称全科医生（generalpractitioner），是加拿大福利医疗暨层级医疗体系中最“亲民”也最基层的一环。

家庭医生理论上是加拿大人数最多的一类医生。他们或单独择地开设诊所，或数人组团共同开业，共用一个诊所。但即便是后一种情况，其病人一般也不能共享。

加拿大实行层级医疗体制。

（1）医院除急诊外不设门诊，患者除非急诊只能去家庭医生处就诊，每个患者在同一时间只能挂号一名家庭医生，不能随便“转会”，家庭医生认为需要才会开单安排去体检所体检，或帮忙预约专科医生（medical specialist）。

（2）专科医生的诊所开设形式和家庭医生相似，同样不设门诊，只接三种病人：家庭医生预约的；已经看过一次病、自己主动要求对方来复诊的；出院前在医院预约的。

（3）只有专科医生觉得有必要，才会安排进医院治疗。

由于家庭医生什么病都看，所以较复杂专业的病往往难以及时判断出来。

加拿大列治文市的一间家庭医生诊所。像这样的诊所一般会是由两、三位家庭医生共享。 图片来源于网络

不论家庭医生或专科医生，其诊所都大同小异：

一般设一个前台，由一名前台工作人员负责挂号（如果是多人合开，就共用一个前台），诊所内设若干个诊室，病人被叫到号后就会被领进其中一间等候，医生会挨个诊室问诊；

问诊结束后医生会宣布处理结果（开药方、开体检化验单、代约专科医生/送医院，或提醒患者注意事项等），然后医生离开诊室，一场问诊就算结束。

家庭医生或专科医生的诊室一般都只有听诊器、血压仪、体温表等最简单的医疗设备，医生看病除了靠专业知识和经验，更多依靠患者自己的叙述，所以如果患者表达能力差、沟通不畅，就可能耽误病情。

这次引人关注的“宝妈”似乎就存在这样的问题，她最初因和家庭医生沟通不畅愤而“脱钩”，却又一时找不到新的家庭医生“挂钩”，此后和Walk-in Clinic、和医院急诊部也相继发生了类似麻烦，以至于急诊挂了3次才得到认真对待。

表面上是“候诊耽搁两年多”，实际上是耽搁了两年才“获诊”。最后一次急诊确诊后至入院治疗只有3个多月的等候期，按照加拿大标准并不算很夸张。

免费的医疗体系造成的效率低下

加拿大医疗体系效率比较低，资源浪费严重，加上一切免费，迫使医生总是习惯性“能省就省”，医院也不愿更新医疗设备，而家庭医生数量也不足（20%以上人口没有家庭医生，只能在Walk-in Clinic凑合）。

因此每个家庭医生都习惯性地精简问诊过程，比如不少家庭医生规定“一次只能问一个问题”。因为省卫生机构是按“人次”来跟家庭医生结算收入的，“一次只问一个问题”，那么10个问题就可以算“10人次”，反之一次能问10个就变成1人次，收入就缩水到原先的10%了。统计显示，有的省家庭医生平均看一个病人的时间是一分半钟。

但凡事都不能一概而论，有时一个病人能耽搁家庭医生半小时、一小时甚至更久，他们通常是老年患者。加拿大已进入老龄化社会，老年患者人数众多，他们通常病情不严重，却是“老病号”，和他们交流较为困难，家庭医生一般对他们格外重视、格外有耐心，因为他们隔三差五就会往诊所跑一趟问这问那，是家庭医生最稳定的“衣食父母”。

专科医生的诊断模式其实和家庭医生相似，也是主要靠经验、听患者叙述判断，体检、化验更多交给专门的体检所、化验所（开单让患者自己去，报告会送给医生），但专科医生耐心较强，很少催促病人“抓紧时间”，且因为都是“对症”，判断也较为准确。

不论家庭医生或专科医生都不在自己诊所做手术，前者没有做手术的资格，后者有这个资格，但要到签约挂钩的医院去做。

加拿大列治文医院的大堂。图片来源于网络

加拿大的医院一般只有护士、后勤人员和勤杂人员，有驻院实习医生，但没有全职医生，而是仰赖专科医生和它们签约“挂钩”。每个专科医生可同时“挂钩”好几家医院，医生不从医院拿工资，而是根据出勤数向省卫生部门报账、报销。

有些家庭医生会提供接种部分疫苗（比较常见的是流感疫苗，这是一种需要患者自费的选打疫苗，免费接种的疫苗要去专门的疫苗接种中心接种），还有一部分家庭医生兼营接生，不过也和专科医生做手术一样，和一家/多家医院妇产科签约挂钩。

前面说到，家庭医生都是“万能医生”，什么病都看但都不精，可想而知，仅有一人且“包治百病”的家庭医生，在如此短的问诊时间里用“你一次只许问一个问题”，类似路德汉姆这样的疑难杂症被忽视、耽搁，就不足为奇了。

可不可以跳过家庭医生这一环？在加拿大有两个办法。

一是去“免预约诊所”（Walk-in Clinic）。那里的医生可以代替家庭医生角色，帮忙预约体检，也可以帮忙约专科医生，且随便找哪个Walk-in Clinic都没问题。但如前所述，加拿大有约二成人口根本没有家庭医生，因此Walk-in Clinic排队总是很长，且他们约专科医生的效率要比家庭医生更低。

不仅如此，因为挂钩患者频繁求助Walk-in Clinic会影响家庭医生的“人头收入”，所以许多家庭医生会严厉警告患者“再被我发现找Walk-in Clinic就不要在我这里挂钩”。家庭医生“供不应求”，患者普遍担心“脱钩”，只能忍气吞声，不敢轻易走这条路。

二是直接去医院。医院虽没有常规门诊，但有急诊部，可以直接挂急诊并跳过家庭医生和专科医生两个环节。但急诊是唯一直接对患者开放的医院窗口，不但人更多、更杂，而且从感冒发烧到缺胳膊少腿都“济济一堂”，那些看似“不要紧”的患者就更不容易被重视，往往是排上几天队，弄一身臭汗，却不得要领地怏怏而回。

路德汉姆就不幸碰上了这种情况，她的癌症虽严重，却不像外伤、急症那样一目了然，结果在急诊部的一片混乱中接连几次被忽视（当然，一次被忽视比较普遍，多次被忽视运气实在有点太差），导致了我们所看到的悲剧性后果。

简单说，路德汉姆的情况比较特殊，她的问题不是确诊癌症后排队等入院做手术，而是家庭医生不愿让她去做必要的体检、不相信她有大病需要看专科医生，导致她两年都没能确诊，也就是说连排队的资格都没获得。

由于环节繁琐，加拿大手术轮候时间是较长的。智库研究机构菲沙研究所（Fraser Institute）今年3月29日发布的一份报告显示：2018年加拿大人从接受家庭医生问诊到完成全部治疗过程的平均等候时间为19.8周，即近5个月；其中家庭医生代约专科医生平均候诊时间8.7周（两个月多一点）；专科医生代约医院平均候诊时间11周（不到3个月）。

这其中并没有“约等家庭医生”所需时间的记载，因为一般而言这无需太长的等候时间——除非这名患者暂时没有家庭医生而只能去Walk-inClinic。不同的省份轮候时间因人而异，其中最长的曼尼托巴省（8个多月），最短的是说法语的魁北克省（3个月左右）。2018年加拿大共有1082541名患者需要等候就诊和治疗，因为轮候时间过长而损失的误工费总计21亿加元，平均每人1924加元。

“医疗效率”和“医疗公平”的深层冲突

加拿大层级医疗体系的初衷，是在实现全民免费医疗的同时控制医疗成本，避免“过度医疗”浪费资源，同时让所有患者不论贫富都能获得最基本的医疗服务，这些目的是达到了的。

但这套体系开支庞大、效率低下。加拿大近年来医疗保健年支出都在1500亿加元左右，人均约4000加元，居世界第五位，但如此庞大的开支却让许多患者抱怨漫长轮候和“业余的家庭医生”之苦。

在一些实行福利医疗制度的国家，同时存在收费的商业医院，条件较好但费用高昂。患者可以选择“免费但低效”的福利医疗，或“花钱买效率和质量”的商业医疗，而加拿大几乎不存在商业全科医院体系。

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