加国头条 i4cc.ca ｜ NAFLD的全球公共健康展望（上）

Non-alcoholic fatty liver disease – A global public healthperspective

随着全球肥胖症和2型糖尿病的流行，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的患病率也在相应增加。NAFLD的一个亚型即非酒精性脂肪性肝炎（NASH）是一种潜在的进行性肝病，可导致肝硬化，肝细胞癌，肝移植和死亡。NAFLD也跟肝外表现有关，如慢性肾脏病、心血管疾病和睡眠呼吸暂停。NAFLD和NASH带来巨大的经济负担，并导致健康相关的生活质量下降。尽管有这个重要的负担，我们才刚刚开始了解其发病机制以及环境和遗传因素对导致进展性疾病的风险。目前正在进行研究以确定适当的非侵入性诊断方法和有效治疗。虽然NAFLD和肝纤维化阶段F3或F4患者肝脏相关死亡风险增加，死亡的主要原因是心血管疾病。鉴于NAFLD和NASH的全球负担迅速增加，必须继续努力寻找精确的非侵入性诊断和预后生物标志物，为晚期NASH患者开发有效的治疗方法，并为NAFLD和进展性肝病的高风险人群开发预防方法。

NAFLD 非酒精性脂肪性肝病

NAFLD是一种与肥胖、胰岛素抵抗、2型糖尿病（T2DM）、高血压、高脂血症和代谢综合征相关的肝病。组织学上归类为非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的NAFLD亚型有潜在向肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌（HCC）和肝移植进展的可能。所有这些NASH的并发症都会给患者、他们的家庭和社会带来重大的健康、经济和患者体验负担。

NAFLD的危险因素

肥胖会增加NAFLD的风险。超重已被世界卫生组织（WHO）定义为体重指数（BMI）大于或等于25，肥胖被定义为BMI大于或等于30。BMI是定义超重和肥胖的最有用的人口水平衡量指标，因为测量适用于所有年龄段的男女和成人。然而，由于亚洲人口不同，世界卫生组织已根据风险对不同的BMI分层进行了分类。 BMI为18.5-23 kg /m2的患者被认为具有增加但可接受的肥胖相关疾病风险水平，BMI为23-27.5 kg / m2的患者肥胖相关疾病风险增加，BMI为27.5 kg / m2或更高的患者，肥胖相关疾病的风险很高。鉴于内脏肥胖作为代谢综合征多种并发症的危险因素的重要性，腰围评估可能更准确。尽管如此，BMI与腰围测量的优势和劣势仍然存在争议。在这种情况下，最好同时根据BMI和腰围评估NAFLD的风险和进展。

根据这些BMI界限值，世界卫生组织于2016年确定全球超重和肥胖率自1975年以来几乎增加了两倍，超过19亿成年人（18岁及以上）超重，其中6.5亿人肥胖。据估计，世界上13％的成年人口肥胖，39％的人超重。值得注意的是，成人肥胖的患病率每个国家各不相同。世界卫生组织的数据显示，美国成年人最多（109,342,839），其次是中国（97,256,700）。印度尼西亚成年人肥胖最少（图1）。世界上肥胖率最高的地区是大洋洲岛屿（库克群岛、萨摩亚、汤加、瑙鲁、帕劳、纽埃和马尔岛）。中东（卡塔尔、阿拉伯联合酋长国、沙特阿拉伯、利比亚、阿曼、约旦、埃及和科威特）的流行率居第二位，多达75％的人口被认为是肥胖或超重。南美洲（巴西、墨西哥、阿根廷、秘鲁、智利）的肥胖或超重人数最多（图1）。

更令人不安的是，2016年有4100万5岁以下儿童超重或肥胖，超过3.4亿儿童和5-19岁的青少年儿童超重或肥胖。世界上大多数人口生活在因超重或肥胖而死亡人数超过了体重不足的国家。根据伦敦帝国理工学院和世界卫生组织领导的一项研究，如果这些趋势持续下去，到2022年，更多的儿童和青少年将是肥胖，而不是中度或重度体重不足。不同国家超重和肥胖儿童的流行率因男孩和女孩而异，但摩尔多瓦的肥胖男孩和女孩比例最低。然而，印度主要是作为被认为体重不足的儿童数量最多的国家，尽管从1975年降至2016年逐渐下降。

肥胖率的增加已达到这样的程度，世界卫生组织已将肥胖确定为必须解决的9种全球非传染性疾病之一。2016年，世界卫生大会呼吁所有利益相关者在全球，区域和地方各级采取行动，改善饮食和身体活动模式，确定和解决人口水平的致肥因素，将相对肥胖相关死亡率降低25％。

这些关于全球肥胖流行的数据正在导致一系列肥胖相关的并发症，包括NAFLD。事实上，NAFLD的患病率与BMI的增加成正比。在这种情况下，一般人群中NAFLD的患病率约为25％，但在接受减肥手术和手术的非常肥胖的人群中，NAFLD的患病率增加到90％以上。这个问题强调了将体重管理纳入任何针对NAFLD流行的策略的重要性。

2型糖尿病

与肥胖的高患病率并行，T2DM在全球范围内也在上升。T2DM是NAFLD和NASH的另一个重要危险因素。据国际糖尿病联合会报告，截至2015年，已有超过4亿人患有糖尿病。世界卫生组织估计，全球90％的糖尿病患者为T2DM。2012年，糖尿病造成约150万人死亡，其中80％以上是中低收入国家。在发展中国家，超过一半的糖尿病病例未被诊断。世界卫生组织预计，到2030年世界范围内的糖尿病死亡人数将翻一番。按年龄，0.26％的儿童（19岁及以下）患有糖尿病，而12.3％的成年人（20岁或以上）患有糖尿病，25.9％的65岁或65岁以上的成年人患有糖尿病。然而，40至59岁的成年人构成了全球糖尿病发病率最高的群体，预计到2030年，这一群体将转变为60至79岁的成年人。

在美国，有2910万人被认为患有T2DM，估计有810万人未被诊断，并且没有意识到他们的病情。此外，美国每年诊断出约140万新发糖尿病病例，现在超过10％的20岁或以上的成年人患有糖尿病。在老年人（65岁及以上）中，这一比例为25％，2012年估计消耗了2450亿美元的医疗保健资源，并且这些数值继续增加。在美国，与非西班牙裔白人相比，某些种族的T2DM风险更高：亚裔美国人高出9％，非西班牙裔黑人高出13.2％，西班牙裔人高出12.8％。在西班牙裔人中，T2DM的比例因原籍国而异，中美洲和南美洲为8.5％，古巴为9.3％，墨西哥裔美国人中为13.9％，波多黎各占14.8％。然而，亚利桑那州南部的美国本土成年人患T2DM的比例最高，33％的成年人患有糖尿病。

T2DM在所有种族和民族背景的儿童中都很少见，但一些少数民族的发病率高于白种人，尤其是亚太岛民（10-19岁）。儿童T2DM的风险随着年龄的增长而增加，尤其是儿童进入青春期。事实上，所有种族的T2DM发病率在青春期开始增加，特别是在超重的儿童中。根据美国疾病控制中心的数据，在10岁及以下的儿童中，2008-2009年的新发为每10万人0.8例，而10-19岁儿童的新发为每10万人11例。

虽然T2DM与肥胖紧密相关，但其与NAFLD中的相关性是2倍。首先，T2DM患者中NAFLD和NASH的患病率超过60％。其次，T2DM的存在似乎加速了NAFLD的进程，并且是晚期纤维化和死亡率的预测因子。这一背景下，仔细考虑NASH患者的T2DM不仅具有预后意义，而且还提供了潜在的治疗选择。

NAFLD的患病率和发病率

NAFLD的患病率与肥胖率的增长速度大致相同[12,13]。事实上，全球一般人群中NAFLD的流行率估计为25％，而NASH流行率估计为3％到5％。值得注意的是，全球NAFLD的流行程度各不相同。南美洲NAFLD的患病率似乎高于美国的报告。具体而言，估计南美洲NAFLD（基于超声检查）的患病率约为30.45％。大多数报告南美洲NAFLD流行情况的研究均在巴西进行。然而，在智利的一项研究中，NAFLD（使用超声检查）的患病率为23％。来自哥伦比亚的一项研究，也使用超声波检查，男性患病率为26.6％。同一研究者估计，可能的NAFLD患病率（根据秘鲁、阿根廷、厄瓜多尔、巴拉圭和乌拉圭的肥胖率）从秘鲁的13％到乌拉圭的24％不等。虽然有关于南美洲的NAFLD流行率的估算，但NASH患病率的数据很少。然而，南美洲有61％的NAFLD患者被发现患有NASH，因此NASH的患病率可能在6％至18％之间。NAFLD和NASH的发病率受不同的人群中不同遗传因素的影响。

关于亚洲NAFLD负担的数据正在不断更新。在过去的二十年中，许多亚洲国家的城市化导致了久坐不动的生活方式和过度营养，为肥胖和NAFLD的流行创造了条件。亚洲NAFLD的人口流行率约为25％，据信8％-19％的人群具有瘦人NAFLD。在过去的20年中，中国的NAFLD患病率翻了一番；NAFLD在城市人口中最为普遍（27％），其中肥胖和代谢综合征更为常见。肥胖和代谢综合征被认为是中国NAFLD最重要的危险因素。然而，存在区域性差异；总体而言，中国成年人NAFLD的患病率估计为15％。儿童NAFLD患病率为2.1％，肥胖儿童为68.2％。日本的NAFLD患病率也在增加。据报道，日本的NAFLD总体患病率为29.7％，男性（41.0％）和女性（17.7％）的平均患病率差异为3倍。NAFLD发病率随BMI和甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平线性增加，即使没有肥胖，因此似乎很多人都有瘦人NAFLD。根据FIB-4指数，作者估计NASH的患病率为1％至9％，根据BAAT（BMI，丙氨酸氨基酸转移酶，年龄，甘油三酯）指数得分≥3.2，估计为2.7％。

除东亚国家外，南亚还报告了NAFLD和NASH的流行情况。在印度，NAFLD患病率从8.7％到32.6％不等，具体取决于患者是来自农村还是城市地区。在斯里兰卡，据报道NAFLD的患病率为32.6％。

在中东，NAFLD的流行率被认为在20％到30％之间，但这个值在不同国家之间也有所不同。伊朗报告的NAFLD患病率为4.1％，NASH患病率为2.9％，而以色列报告NAFLD患病率为30％，沙特阿拉伯报告NAFLD患病率为16.6％（报告中包括NASH的患病率）。在最近一项未发表的流行病学调查中，据报道土耳其NAFLD的总体患病率为48.3％，50岁以上（65.6％）、男性（64.0％）和BMI> 25 kg / m2（63.5％）者患病率最高。

在欧洲，NAFLD的患病率约为24％。在这种情况下，从欧洲南部到北欧可能存在较高的患病率梯度。事实上，在希腊，NAFLD的患病率估计为41％，但对缺血性心脏病或交通事故死亡的无肝病患者的尸检报告的分析发现，NASH的患病率为40％。在西班牙进行的一项研究中，通过超声评估患者并排除肝病或高酒精摄入量的患者，发现男性NAFLD的患病率为33％，女性为20％。

在澳大利亚，据报道NAFLD的患病率为20％-30％。NAFLD是澳大利亚最常见的肝病。在新西兰，据报道NAFLD的患病率仅为13％。这些结果应该不足为奇，因为澳大利亚是全球超重或肥胖人群中负担最重的国家之一。太平洋其他地区缺乏NAFLD流行率数据，包括密克罗尼西亚、美拉尼西亚和波利尼西亚，但如果能提供T2DM和肥胖的患病率的资料，这些国家很快就会有很高的NAFLD负担。

最后，关于来自非洲的NAFLD流行率和发病率的数据非常少。似乎北非国家的NAFLD流行与中东报道的数据类似。同时，一项荟萃分析报告称，非洲NAFLD的患病率约为13％，尼日利亚的流行率较低（9％），苏丹的患病率较高（20％）。

尽管有关NAFLD普遍存在的数据相对强劲，但有关NAFLD和NASH发病率的数据非常稀少，但是大概在28.01/1000人年至52.34/1000人年范围。有关NAFLD和NASH发病率的更多详细信息，请参阅最近的综述。

资料来源：

Journal of Hepatology 2019 vol. 70 j 531–544

翻译：曾庆金

编辑：才小才

晚期肝病及肿瘤介入科

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