10 月 21 日， 吉湘保邵阳惠民保 在湖南邵阳市上线。当地全体基本医保参保人，不限年龄，不限职业，一年只需 49 元，平均每天不到 2 毛钱，就能享受最高 300 万元的保险保障和惠民体检福利。

今年以来，如此 实惠 的惠民保险在全国疯狂落地，平均每 3 天进入一座城市，高峰时四地同日上线惠民保。截至目前，惠民保险已进入中国 17 个省 50 个地市，在超过 114 座城市落地，参保人数超过 2000 万人，累收保费超 10 亿元。业界许多人将今年称为 惠民险元年 ，堪比 4 年前 百万医疗险 问世时的场面。

如此低廉的价格，真能撬动高达 300 万元的医疗保障吗？ 不是的，它其实只有极少的人才能有机会享受到这种保障，且只有在极端特殊的情况下才能达到 300 万元的保障限额。 供职于泰康养老健康险的刘宇对《财经》说。

好人生科技首席健康经济学家汤子欧也表述了相似观点，在某种程度上，惠民险就是一种微缩版的百万医疗险。不过其价格更低，承诺的保障额度更大，但设置的免赔条款也更苛刻。

另外，与当初百万医疗险的主导方主要是商保公司所不同的是，在今年的惠民保险浪潮中，各地政府、医保局、卫健委等出现在了惠民险的主导身影中，多地的相关政府部门在为惠民险的发布做指导、站台和背书。

在惠民险火热的背后，是什么将商保公司、第三方平台、保险中介、各地政府部门这四大主导方撮合到了一起？大家各自的考量是什么？

惠民险的主要风控仍在社保身上

从各地已上线的惠民保险产品来看，价格从 29 元 ~179 元不一而足，大部分地方的价格是 59 元 ~79 元的，各地在保险价格和保障范围上都大同小异。

比如，以 10 月 15 日在北京上线的 京惠保 为例，其保费价格统一为 79 元 / 人 / 年，参保人只要符合赔付条件，扣除 2 万元免赔额后，住院医疗费用可 100% 报销，最高报销 100 万元，另外还涵盖 17 种特定高额药品保障，0 免赔额，在符合赔付条件的情况下按 90% 比例赔付，最高赔付 100 万元。

各种高额保障的宣传标语，吸引起了较高的用户期待，但实际情况可能跟群众的预期有差别。这跟惠民险产品的赔付门槛有关。

仔细阅读每款惠民险的免赔条款可以发现，已上线惠民险产品在免赔额的设定上大同小异，大部分的惠民险产品都将免赔额设置在了 2 万元。以京惠保为例，保险期间，被保险人在公立医院住院所产生的基本医疗保险支付范围内的医疗费用，经医保、大病医疗保险补偿后的个人承担部分，在符合赔付条件的基础上需扣除免赔额后，住院医疗费用可 100% 报销。

而一般来说，一旦生病，到达医保起付线后，会先享受到当地的基本医保报销，医保报销后自费超过 1 万元部分由大病医保来报销 75%，剩余的 25% 的自费部分需要超过 2 万元免赔额才达到京惠保产品的起付线。这意味着，当个人整体医疗费用部分接近 4 万元至 5 万元的时候，才会得到京惠保的赔付。

在惠民险的产品设计体系里，整个产品是基于社保赔完之后，再经过一个免赔限制，这样一来的话，首当其冲的主要风控还是落在了社保身上。 汤子欧说，当被保险人发生了疾病后，主要还是由社保来负担。

在某种程度上，惠民险就是一种微缩版的百万医疗险，不过其价格更低，承诺的保障额度更大，但设置的免赔条款也更苛刻。

这次惠民险火起来的时候，行业里确实不自觉的会拿它和百万医疗险相比较。百万医疗险推出以后，民众也是趋之若鹜，不过随着后来对保障条款的理解，知道了并不是如自己想的那样好，才逐渐恢复了对百万医疗险的理性认知。 刘宇对《财经》说。

不过，从行业的视角来看，惠民险对商业健康险具有巨大意义。长期以来，健康险在我国的普及程度较低。据《2018 中国商业健康保险发展指数报告》里统计的数据，我国商业健康保险的覆盖率不足 10%。 惠民险的出现，对行业具有重大意义，由于有了政府的帮忙，在短时间内快速扩大了健康险的覆盖面，提高了群众认知和群众的参与度，提高了保险的密度。 汤子欧说。

一位行业人士评论说， 今年一年健康险行业的发展，可能抵得上过去 5 年。

品牌、获客、估值、政绩，四方各有所图

早在 2015 年，深圳就推出了第一款 惠民保险 ，开始了最早期的探索。随后的几年间，各地仍以调研、观望为主。只有南京、广州等极少数的城市上线了惠民险的产品。

直到今年，惠民险才在北京、杭州、成都、重庆、长沙等各大城市全面铺开，从目前落地的区域来看，惠民险已进入中国将近三分之一的区域，堪称 2020 年最当之无愧的网红保险产品。

在不到 10 个月的时间内，如此大面积的推广，自然离不开各地政府机构的介入和背书。在绝大多数惠民险产品上线时的发布会上以及产品的介绍页面上，都可以看到当地医保局、卫健委等政府机构的名字，也有相关政府机构的负责人会出席产品上线当日的发布会。

从已上线的惠民险来看，背后有这样四大主导方：当地政府相关机构，商保公司，第三方平台，保险中介公司。在惠民险产品中，各方扮演着不同的角色。当地医保局、市政府等政府机构，主要是作为指导单位，为惠民险做一个指导和背书的作用，并没有参与惠民险的实际运营，当地医保的数据也没有和其它三方做数据接入和打通。

对于平安、太平等商保公司来说，它们主要是作为承包方，有的会参与实际运营，有的则是承保以后，交给第三方平台的科技公司来运营。保险中介则主要负责惠民险产品的销售、推广和落地；第三方平台的科技公司，有的会承担起惠民险的运营任务，有的则只提供健康管理、风控等技术支持。

是什么把大家撮合到一起了呢？

这四大主导方，在惠民险项目上，其实各有考量。当地政府机构主要是为了引入商保的力量，以图缓解医保的压力，把医保基金的盘子做大。此外，据此前部分媒体报道，各地医保局和政府层面 开始认识到这款产品可能带来的政绩，打响了晋升锦标赛。

而对于商保公司来说，则主要是为了获客和业务覆盖面的铺开，谋求后续其它健康险产品的销售，长远来看，更是希望借着惠民险的机会，探索新型的商业健康险市场。惠民险本身 保本微利 的定位，就决定了保险公司很难指望在惠民险上挣钱，从此前行业的经验来看，承保惠民险可能还将面临亏损。比如，此前运营了 5 年的深圳惠民险，截至今年 4 月总计赔付 8.88 亿元，而保费收入仅为 8.1 亿元，此外，还有每年的运营成本没有纳入计算。

北京人寿总经理助理李国良在接受《财经》采访时透露， 我们参与惠民保险，主要是注重企业的社会责任，另外也是提升民众对我们的信任，增加与用户的互动。 他所在的北京人寿，是北京 京惠保 的承保方之一。

对于保险中介公司来说，也主要是为了获客和教育市场。在拿到用户资料后，后续能进行其它产品的推广和销售，用户的接受程度也会更高。

对于第三方平台的科技公司来说，在用户和流量之外，它们还能获得运营经验和运营数据，以及打通自己商业模式的闭环。此外，有业内人士透露，参与进惠民保险，对科技公司来说，意味着拿到一张健康险行业的入场券。众托帮联合创始人龙格向《财经》表示， 很多科技公司的想法，是想通过做这种业务，使自己的业务流水变得好看，虽然惠民险业务会亏损，但是公司的估值就会大幅度提升，后面就更容易拿到融资。

据龙格预测，惠民险预计今年将有 2500 万人参保，在未来 3~5 年的时间里，惠民险的参保人数或将达到 1 亿人。

医保面临亏空风险，监管方鼓励商业健康险

除了各主导方的热情外，惠民险的火爆，更深层次的动机是医保控费。

2018 年 5 月 31 日，国家医保局正式挂牌办公。这一年，国家医保基金总收入 21090 亿元，总支出 17607 亿元，医保收入增速为 17.61%，而医保支出增速达到了 22.08%。

同时，医保所处的外部环境更加严峻。在筹资方式上，社保筹资遇上了人口老龄化的难题。我国现在采取的社保筹资方式为现收现付制，即在职职工负担退休人员。这样的代际转移式的制度设计，在人口老龄化的趋势逼近时显得捉襟见肘。

国家统计局的数据显示，从 2013 年到 2018 年，我国 18~59 周岁劳动人口数连续数年下降，与之相对的是持续上升的老龄人口数，缴费人数少、使用人数多，这种静态筹资机制和动态人口结构之间存在巨大矛盾，医保基金需要回答可持续发展的问题。

在整个的医疗费用上，我国医疗费用年年上涨。2018 年，我国医疗支出 59122 亿元，占 GDP6.57%，而在 5 年前，这一比重为 5.32%，10 年前这一比重仅为 4.55%。

作为国家医保基金主要监管方的国家医保局，它的首要任务就是保证医保基金的平稳运行， 开源节流 成了必须的举措。一方面，国家医保局围绕着基金监管，力图把医保的骗保诈骗行为杜绝掉，2019 年全年共追回资金 115.56 亿元，这是节流；另一方面，通过调整医保基金的支付机制，构建多元保障支付体系，引入更多的资金来承担医疗支出的压力，这是开源。

节流对医保压力的承担有限，更大的机会是开源。作为中国最大医疗支付方的医保基金，在商业健康险、网络互助、网络筹款等多元支付方式中，相中了商业保险。商业健康险就这样走到了台前。

近一年来，监管方鼓励商业健康险发展的政策频出：

去年 11 月中国银保监会新修订的《健康保险管理办法》，强调了健康险的保障属性；

今年 1 月国家医保局等 13 部门联合出台的《关于社会服务领域商业保险发展的意见》，提出 2025 年，健康险市场力争要达到 2 万亿元的规模；

今年 3 月 5 日，中共中央国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出 力争到 2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系 。

而就此时的健康险行业来说，近年来也迎来了高速的增长，过去 5 年年度保费规模收入复合增长率约 30%，是所有险种中增速最快的险种。今年上半年，商业健康险实现保费收入 4875 亿元，预计今年整个市场就将达到万亿体量。

但对传统的保险公司来说，它们长期以来在健康险的运营上一度受挫，产品同质化严重、市场集中度高、运营难度大等问题横亘在面前，多数保险公司在健康险的业务上都还处于亏损中。

此外，随着大数据、人工智能等技术的发展，行业里大量的科技公司兴起，如蚂蚁金服、腾讯微保、水滴公司、暖哇科技、好人生科技等创新健康险公司，正在试图给健康险行业带来数字化的提升和改造，它们需要 数据 来驱动自己的模型，无论是算法的模型还是商业的模型。

于是，当嗅到今年惠民保险在最先的一些地方推出的 味道 后，大家就像 笼中的困兽 ，一拥而上。

惠民险的发展，是医保和商保紧密集合的一个里程碑，意味着中国的医疗支付体系走向多元化的保障将是大势所趋。

在过去，医保数据和医疗数据一直处于政府部门的高度监管当中，商保接触不到也无法使用。整个健康险行业如果没有好的数据做支撑，精算和风控能力无法提升，就很难推出好的健康险产品。

但在惠民险上，惠民险的参与方至少肯定能享有到惠民险运营中产生的医疗费用等数据的使用权，随着数据量的增大，整个行业就可以进入到精细化运营的阶段。

汤子欧说： 从整个趋势来看，现在是一个跑道期，健康险行业正处于一个指数级增长的前夜。

 

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