罕见病脊髓性肌萎缩症（SMA）及其治疗药物诺西那生钠注射液，顾名思义，原本都是罕见的名词，近日却在一则申请消息的发酵下登上微博热搜。

据相关报道，一种治疗罕见病脊髓性肌萎缩症（SMA）的特效药诺西那生钠注射液，一针售价69.7万人民币，每年需反复注射且完全自费，有的患者还需终身注射。但有网友透露，该药在澳洲仅售41美元（约合人民币205元）。

在看到一则针对诺西那生钠注射液的求药消息后，广东一位母亲向国家药品监督管理局提交信息公开申请，希望了解诺西那生钠注射液的采购方式和国内定价依据。

8月6日，#医保局回应一针药卖70万#冲上微博热搜榜首。

70万元和205元的天差地别，让舆论哗然。但这样的对比是否属实、合理？到底是什么原因导致了如此夸张的差价？是否如部分媒体评论所称存在“何其狠也”的中间商？类似诺西那生钠这样的“天价救命药”，又能否纳入医保，给予更多患者生的希望？

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“天价”救命药

7月31日，一家名为“黑土影像”的自媒体发布一篇题为《湖南一男婴ICU中急需特效药救命，5毫升70万元，父亲瞬间绝望》的文章，写到一名男婴出生不久即患上脊髓性肌萎缩症（SMA），要想活下去则必须使用特效药诺西那生钠注射液。可近70万元一支的“天价”，让男婴一家濒临绝望。

随着文章广泛传播，男婴一家的境遇引起无数网友心疼叹息，文内提到的“天价”特效药诺西那生钠也进入大众视野。而引人关注的是，有网友指出诺西那生钠在国外的售价并不贵：在澳洲只卖41美元，相当于人民币200多元。如此大的价格反差引来众多网友质疑。

公开信息显示，脊髓性肌萎缩症（Spinal Muscular Atrophy，SMA） 是一种罕见的遗传性神经肌肉疾病，在新生儿中发病率约为1/6000-1/10000。根据起病年龄和运动里程的获得情况，SAM分为SMA-I型、II型、III型和IV型，如果不进行治疗，大多数SMA-I型的患儿无法存活到两岁。

在诺西那生钠注射液上市之前，此病无药可治，国内及全世界范围内对SMA的治疗措施仅限于呼吸支持、营养支持、骨科矫形等辅助治疗。

据悉，诺西那生钠注射液由渤健公司（Biogen Idec Ltd）研发，2016年12月23日首次在美国获批，是全球首个SMA精准靶向治疗药物，随后在欧盟、巴西、日本、韩国、加拿大等国家相继获批。2019年4月28日，诺西那生钠注射液在中国上市，用于治疗5qSMA，并成为中国首个治疗SMA的药物。另外两种治疗SMA的药物，罗氏的Risdiplam和诺华的Zolgensma均未在国内上市。

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在国外售价同样高昂

事实上，公开信息显示，诺西那生钠在国外的价格同样居高不下，即便在美国也属于普通民众难以负担的药物。

从价格来看，诺西那生钠注射液在美国为12.5万美元（约合人民币87万元）一剂，首年需要注射6次，治疗费用约75万美元（折合人民币约520万元），第二年费用降低一半至37.5万（折合人民币约260万元）。

图源：美通社

渤健2019年财报显示，诺西那生钠注射液去年为该公司贡献了21亿美元，主要受美国增长9%至9.33亿美元和美国以外地区增长34%至12亿美元的推动。

而在针对SMA治疗上，其他药物同样不便宜。相对于诺西那生钠注射液这种需要每年反复多次注射的药物，诺华公司旗下的Zolgensma一次即可完成治疗，但治疗价格高达212.5万美元，且只针对2岁及以下的SMA患者。

据共同社消息，Zolgensma在日本的价格为1.6707亿日元（约合人民币1102万元），是日本价格最贵的药物，用药对象为未满2岁患儿。2020年5月日本厚生劳动省将其列为公共医疗保险适用对象。

值得注意的是，今年7月21日，渤健宣布将开启一项新的四期临床试验的同时，对诺华Zolgensma的疗效提出了质疑。其提供数据指出，在针对Zolgensma的长期研究中，有结果表明，每10名接受该药物治疗的患者中，就有4名需再次接受诺西那生钠注射液的治疗。

另外在SMA治疗领域，罗氏研发的Risdiplam正在等待FDA的上市批准，诺华也在开发一款名为branaplam的新药。

如此看来，澳洲的诺西那生钠仅售41澳元才是特殊情况，到底是怎么回事呢？

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自费药和医保药

诺西那生钠注射液差价事件发酵之后，研发、生产该药物的公司渤健坐不住了。8月6日，渤健中国官方发布声明称：药品价格和药品报销后患者自付费用，是两个完全不同的概念，41澳元不是诺西那生钠注射液在澳大利亚的药品价格。

“据澳大利亚药品福利计划（The Pharmaceutical Benefit Scheme - PBS）网站的公开信息，诺西那生钠注射液已被纳入（澳洲）药品福利计划，药品的政府采购单支价格为11万澳元，患者自付费用为41澳元。41澳元不是诺西那生钠注射液在澳大利亚的药品价格。”

小编从Australian Goverment Department of Health网站上查询到，诺西那生钠在澳洲的最终售价确为41澳元一支，但在DPMQ（出厂价格）一栏则标注的是11万澳元，约合人民币54.9万元。

据第一财经报道，在澳大利亚，诺西那生钠注射液从2018年6月起被纳入当地的药品福利计划（PBS），用于治疗SMA-1型、2型和3a型的18岁以下患者，根据PBS规定，患者需要为计划内补贴药品支付一定金额。2020年1月1日起，持有澳大利亚医保卡的患者还得到更大利好，最多只需要为大多数PBS药物支付41澳元，如果持有优惠卡，则仅需支付6.60澳元（约合人民币33元）。

也就是说，澳大利亚患者自付的41澳元，是医保报销之后的价格；但该药物在我国并未进入医保报销目录，所以价格为70万元。

据渤健声明，近年来，我国陆续出台一系列政策，加速罕见病药物审批，提高罕见病患者用药保障，SMA这一罕见疾病率先受益于国家罕见病相关政策。

2018年5月，SMA被纳入国家《第一批罕见病目录》。

2018年11月，诺西那生钠注射液被列入《第一批临床急需境外新药名单》。

2019年2月，诺西那生钠注射液通过优先审评审批程序在中国获批。

诺西那生钠注射液目前在中国属于自费药物。渤健表示，深刻理解应对支付挑战对中国SMA患者群体的重要性和迫切性。2019年5月31日，中国初级卫生保健基金会宣布SMA患者援助项目正式启动，帮助SMA患者第一年的治疗费用相比全自费节省约2/3，之后每年的治疗费用与全自费相比可节省约一半，援助药物由渤健公司捐赠。截至目前，全国已有80多位SMA患者在援助项目的帮助下获得了药物治疗。

然而根据国家相关规定，参加2019年国家医保谈判的药品必须是2018年12月31日前获得批准的药品。诺西那生钠注射液于2019年2月获批，不符合参加2019年国家医保谈判的条件，因此并未参加2019年国家医保谈判。渤健一直与国家和地方政府相关部门保持积极沟通，呼吁建立多方共付机制，以进一步提升中国SMA患者药物可及性。

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复杂的罕见病保障体系

“这个新闻里的价差，是将个人自付费用和药品总费用混为一谈。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受21新健康采访时解释，这个事件引发关注，“一是反映出我国医疗保障制度覆盖率尽管已达到95%以上了，保险覆盖的宽度和强度还非常脆弱，老百姓大病负担仍然很重；二是不能一味苛责药企，罕见病的病人少，研发成本高，要回收研发成本均摊到每个患者身上的钱就贵。”

他表示，“应该用国家风险分摊的方法去解决这个问题，用全国人口的大数法则提高特病医保统筹层级至国家级，进行筹资和风险分摊，国家层面建立罕见病专项保障制度显得非常紧迫和重要。”

8月6日，IQVIA艾昆纬中国管理咨询执行总监李扬阳在IQVIA中国罕见病医疗保障论坛上表示，回顾过去10年中国在罕见病的历程，依然面临三个保障难题。第一是药物的可获得性上依然有很大的缺口；第二是对于罕见病的医疗保障，依然缺乏全国层面的制度化设计，同时一些超高值的罕见病药物在医保上没有实现0的突破；第三是罕见病的医疗保障在不同区域之间、不同省市之间存在非常大的挑战。

“过去3年，国家医保谈判中陆陆续续纳入越来越多罕见病的药物，尤其是2019年历史性第一次有超过11种罕见病药物进入国家医保，3种纳入国家医保类，8个通过谈判纳入。但回到现实层面，进入到国家医保药物目录的还只是少数，中国只有35种罕见病相关医疗药物，63个治疗药物已经上市，但目前只有21种罕见病、38个治疗药物被纳入到国家医保目录里，意味着还有非常多罕见病药物没有被纳入医保。”

要解决罕见病的支付问题和背后的保障体系，需要先了解这些不罕见的“罕见病”。

由于发病率很低，罕见病又称为“孤儿病”。“玻璃人”（血友病）、“木偶人”（多发性硬化症）、“不自觉跳舞”（亨廷顿舞蹈症）、“松软儿”（脊髓性肌萎缩症）等都是罕见病。

2014年，美国发起了一项为罕见病“渐冻人”（肌肉萎缩性侧索硬化症）捐款的“ALS冰桶挑战”公益活动，让罕见病逐渐为大众所知晓，从政策、药物、医疗保障体系等多方面推动了罕见病行业发展。

2014年8月，姚明完成ALS冰桶挑战

EURORDIS在2008年发起并确定了2月29日为国际罕见病日，四年一次的日子意寓罕见病之“罕见”，后将每年二月的最后一天定为国际罕见病日。

罕见病不是单一一种疾病，各国对罕见病的定义和标准不一：在美国，罕见病是患病人数低于20万人的疾病；在欧盟是患病率低于1/2000的疾病；在日本则是患病人数低于5万人或总病患数18万人以下的难治或顽固性疾病。

中国大陆对罕见病还没有正式的定义，但本地医学专家普遍接受以新生儿发病率万分之一、其他疾病患病率50万分之一作为分界点。由于流行病学相关研究稀少，政策中规定的任何数字分界在很大程度上都是有待商榷的。

全世界已知的罕见病约有7000种，按照五十万分之一发病率测算，预估我国罕见病患者总数不低于2500万。

2019年2月23日，我国财政部等四部门发布了《关于罕见病药品增值税政策的通知》，决定从3月1日起，对首批21个罕见病药品和4个原料药，国内环节可选择按照简易办法依照3%征收率计算缴纳增值税，进口环节减按3％征收增值税，是为罕见病的减税利好政策。

大多数罕见疾病都是遗传性疾病，即使症状没有立即出现，也可能会伴随一个人的医生。EURORDIS数据称，个别罕见疾病可能只影响一百万人中的一人，但所有罕见疾病患者共占欧盟人口的6％至8％。

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罕见病的多重困境

罕见病面临一系列不罕见的问题也已是业界共识。

由于罕见病本身的特殊性，单个罕见病病种，无论在新药研发还是临床治疗方面都面临着诸多挑战。很多罕见病认识水平低、误诊率高、药物可及性也很差；罕见病药物公司也面临着投入高、研发难、上市难的风险；对于一些罕见病病种患者来说，无药可医、有药价高、难进医保、甚至进了医保可能也买不到药都是“常态”。

罕见病的首要困难是难诊断。以上面提到的脊髓性肌萎缩症（SMA）为例，这是一种被称为“2岁以下婴幼儿头号遗传病杀手”的罕见病，患者脊髓内的运动神经细胞受到侵害后，会逐渐丧失各种运动功能，包括呼吸和吞咽。

很多儿科医生都对它知之甚少，甚至有些神经科医生也不一定能做出准确诊断，导致误诊率居高不下。一旦不幸确诊，患儿和家庭还将继续面临无药可用的窘境，只能从护理和营养上维持和改善患儿的器官功能。

根据经济学人智库（EIU）发布的《无声的苦难：亚太地区罕见病的认知与管理评估》报告，500多名临床医生对调查所提到的全部18个医疗服务要点皆经常感到挑战，其中最大的问题是诊断，不仅要辨认出正确的病因，更要在合理时间内确诊。将罕见病诊断及管理列为国家罕见病政策要解决的首要问题。

来自美国的数据显示，从出现症状到最后确诊一种罕见病，平均需要4.8年；澳大利亚2016年一项调查显示平均确诊时间为4.7年，期间平均咨询过五名不同医生。

在诊断罕见病效率方面，明显障碍是世界上6000多种罕见病当中，有许多病症仍然缺乏可靠的检测方法来辨识。

其次的困难是“无药可用”。

治疗罕见病的药物又叫孤儿药，由于患者太少，在正常市场条件下，无法靠销售回收前期高额的研发投入，制药公司对开发仅针对少数患者的产品几乎没有兴趣。

此前在第七届中国罕见病高峰论坛上，国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委员会副主任委员丁洁表示，一方面，对罕见病发病机制研究不足，对治疗靶点的研究也不够；第二，企业对罕见病药物的开发动力不足；第三，由于患病人群少，难以找到足够数量的病人开展相关临床试验，无法满足药品上市的要求。

对此，各国在孤儿药的研发上都作出了不同程度的鼓励，美国在1983年通过的孤儿药法案对其研发进行了经济激励，包括研发成本的50％税收抵免、孤儿药专营权排他性条款等，进而影响了日本在1993年、欧盟在2000年制定了相关政策。

“中国罕见病整体行业发展起步比较晚，政策上现在还没有一部全国性的罕见病法规。”罕见病发展中心（CORD）创始人、主任黄如方此前在接受21新健康采访时表示，2009年之前，罕见病在国内是被忽视的状态，“09年我们引入了罕见病日、做了大量宣传；2009年至2014年期间，是罕见病被广泛关注的时期，孵化出了大量罕见病患者组织，临床专家也越来越正视罕见疾病患者群体。”

但公众仍然对罕见病有一些误区，如觉得离自己很遥远而不关心，患者太少可以忽略，“还有一些误解觉得罕见病药物都特别贵，一个病人占了很多医疗支出，但罕见病人首先面临的是无药可医，有药用了不能用价格来衡量，应该是用价值来衡量。每一个人都应该有基本的医疗保障，在价格问题上可以通过多方努力去解决。”

2014年出现了冰桶挑战赛，让渐冻人成为最为著名的罕见病病种。仅在美国就有170万人参与挑战，250万人捐款，总金额达1.15亿美元，这可能是为某种疾病或紧急情况捐助最多的款项。

2015年，中国成立了罕见病专家委员会，“从15年到现在是政策陆续出台的阶段，我乐观估计到2020年，罕见病产业会得到较大的发展。”

2018年4月，国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》，包含121种罕见病。据不完全统计，仅44个病种有相关药物在全球上市，多数疾病还处于无药可治的状态。10月，药监局发布罕见病防治医疗器械注册审查指导原则。包括依库珠单抗、艾美赛珠单抗等多个罕见病药物加速获批上市。2019年2月，国家卫健委发布了建立全国罕见病诊疗协作网的通知。

“能看出国家对于罕见病问题、特别是患者临床用药是下了决心要解决的。”黄如方说，“督促各个部委如卫健委、药监局、科研系统、医保部门陆续出台一系列政策。”

黄如方认为，可以预见到的是，未来几年，“一是国外的罕见病药物将会井喷式进入中国市场，特别是国家目录里相对应治疗的疾病。二是会激励中国医疗产业对于罕见病药物的防治和创新研发。三是加快罕见病患者的诊断、更加规范的治疗。四是解决患者可及可负担问题，医保部门会在罕见病药品的报销有更明确的举措。”

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“天价”药物们有希望纳入医保吗？

罕见病药物罕见，价格自然也金贵。

EvaluatePharma《OrphanDrug Report 2018》数据显示，预计从2018年到2024年，全球孤儿药销售将以11.3％的复合年增长率增长，是非孤儿药市场6.4％的两倍；预计到2024年，孤儿药将占全球处方药销售额的五分之一，达到2620亿美元。

尽管最近两年孤儿药的定价增长有所放缓，但2017年，每位患者的平均成本仍然达到了147308美元，是非孤儿药的平均成本30708美元的四倍多。

由此吸引进入行业的玩家也越来越多。2019年1月8日，武田制药完成对罕见病公司夏尔（Shire）的收购，交易金额约624亿美元。

罗氏中国神经学领域临床科学家张巍峰此前在罕见病论坛上表示，2017年罗氏研发总投入106亿美元，其中相当一部分投在罕见病领域。“目前进入临床研发及上市阶段的罕见病药物总共9个，覆盖超过10种罕见病，已经完成和正在进行的临床实验超过50项。”

但除了研发，罕见病药物的准入、上市后如何提高可及性也是难题。

张巍峰表示，“当临床实验的结果交到国家药品监督管理局的时候，由于这些数据相对比较贫乏，不像糖尿病、高血压有几万人的数据，罕见病一般只有几十人的数据。要做出一个有效、正确的判断，本身也是一个困难的过程。”

在美国，“很多小型生物制药公司在罕见疾病药物的研发前期阶段，会得到非常多的公共资源支持。”黄如方介绍，如果没有政策优惠，研发难以为继，美国最大的亨廷顿舞蹈症基金会每年投入数千万美元进行科研，“很多钱都是打水漂的，亨廷顿舞蹈症现在仍然没有治疗药物，基础研究一定需要公共资源去投入。罕见病产品到临床阶段才可能挣钱。欧美很多小的孤儿药公司当药物到临床阶段就卖给大公司。中国现在非常薄弱的环节是公共资源的投入非常少，到底能募集到多少公共资源去投入到药物前期研发阶段，我们自己也在思考这个问题。”

另外，也会出现一些“中国特色的问题”，比如一些药物进入国内后没有相应的罕见病适应症获批；进了医保但在医院买不到药，黄如方说，“比如对于药占比的过度考核导致很多罕见病药物在一些医院买不到；一些疾病需要门诊治疗，但是政策规定可能住院治疗才能报销。”

针对诺西那生钠注射液未能进入医保，据红星新闻，国家医保局信访办一工作人员表示，该药物价格是由药企自行定价，所以在每个国家的价格存在一定出入，“除了药物的原材料、研发成本等，药企业也会考虑利润问题，加上该药物目前在国内处于市场垄断的情况，价格也一直居高不下。”

该工作人员表示，诺西那生钠注射液自2019年在国内上市以来，已被纳入医保谈判日程，国家希望和相关药企业谈判，将药物价格降下来，进而满足SMA患者的需要。“去年开始国家就在和药企谈判，由专家组研究定价，具体定价多少不清楚。但是纳入医保的事没有谈下来，因药物价格下不来，就始终没办法进入到医保目录。”上述工作人员表示。

为何药企价格不下降，就无法纳入医保呢？该工作人员进一步解释称，由国家医保局制定的医保目录适用于全国各地，因此需确保进入医保目录的药各地方都能用得起。“此类罕见病药物一旦纳入医保目录后，对于欠发达地区来说，基金用于支付高价罕见病后，其他基础疾病可能保障不了，后续还可能会造成地方经济压力，所以最根本的解决方式就是国家和药企谈判，将价格谈下来。

对于罕见病救助和保障，目前我国各地方政府也在因地制宜地摸索出各种特色模式。中国药促会医药政策委员会副主任刘军帅介绍，很多地方已探索出很多模式，如浙江模式、青岛模式，都是由当地政府主导，部分病种多方共付的模式，具有政府多部门联动、社会多方资源共享的特点，患者在报销后，自付的费用在承受范围内，最大程度减轻患者经济负担。

“医疗保障制度最关键在于公平和可持续。”刘军帅认为，一方面可以将社会保险与慈善相结合，提高罕见病药报销比例；另一方面，针对罕见病医保报销制定出独立的罕见病政策，单独筹资单独支付。医保三大要素，筹资、待遇、付费，三者均需独立。“罕见病医疗保障是一个伦理问题，少数人的生命也是生命，所以必须给予良好的福利政策；但是，如果与其他病放在同一个体系里，公平性问题必然绕不开，所以需要独立筹资独立运作。”

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