因为全民医保的存在，加拿大的主流医院绝大多数是非商业性的，但正所谓天下无免费午餐，“覆盖面广”和 “看病不花钱”可是需要付出代价的。——笔者

谁都知道加拿大是著名的福利国家，不但公民，就连获得永久居住权的外国人都有权申请医疗卡，加入医保计划，这种覆盖全员的医保计划，被国人简称为“看病不要钱”。

许是尝尽了看病贵、医保不健全的苦，国人对加拿大的“看病不要钱”推崇备至，一些移民中介也往往拿医保当做招徕客户的金牌幌子，且屡试不爽。

加拿大的医保体制有许多优点，诸如覆盖面广泛，负担轻，对穷人照顾周到等等，的确带有很大的福利性。

在加拿大，医疗在很大程度上是“去商业化”的，所有加拿大省份都实行全民医疗保险，不仅公民，甚至拥有居留权的外国移民、留学生也可以享受公费医疗。在一些省份，参保人需要每年缴纳不多的医保工本费，而在魁北克、阿尔伯特等省，就连这些费用也被免除。

因为全民医保的存在，加拿大的主流医院绝大多数是非商业性的。据加拿大联邦卫生部的统计，全国共有医院1227所，其中公立医院1121所，私立医院仅106所。

根据规定，加拿大医保不覆盖私立医院，因此私立医院是真正的商业性医院，但也正因为此，患者除非拥有可以在私立医院就诊的商业医疗保险，都不会轻易选择私立医院，使得这些医院生存艰难，不得不走高价路线。这些私立医院的价格高到离谱的地步，一个阑尾手术，结账后也要付几万加元。几年前曾有一对澳洲夫妇来加拿大探亲，结果妻子意外早产，因无医保，不得不去私立医院接生，巨额诊费刷爆了夫妇二人的信用卡，最后丈夫不得不飞回澳洲借钱，再回加拿大“交钱领人”。

公立医院是完全非商业化的，所有经费来自联邦和省两级医保拨款，其中绝大多数来自税收，医院本身不经手金钱，患者在医院治疗的全部费用，都通过医保系统划账（因为替患者交钱的是政府，而收钱的同样是政府，没有医院的事），甚至医生的工资也无需医院经手，因为在加拿大，医生是自由职业者，只是挂钩在某个（或某几个）医院，而并非医院员工，他们的工资是由医保体系支付的。

加拿大实行层级医疗体系，病人要先看家庭医生，家庭医生觉得需要，才会推荐给专科医生，而专科医生觉得需要才会送去专业医院，除了急诊室，加拿大的医院一概没有门诊部。

在加拿大，医药是分家的，住院期间医院必须免费提供药物，而平时开药则不是医院的职责（加拿大的医院没有门诊部），而由家庭医生负责开药，病人自己去药店购买。在加拿大，药物价格很贵，普通的感冒药如泰诺，一个疗程的价格也要几十加元，因此都是论片零卖，处方开几片就只能卖几片，很少有卖整包、整盒的。对于低收入家庭，加拿大政府有豁免部分药费的补贴（因省而异），而普通家庭如果没有商业医疗保险，就只好忍受高药价。可以说，加拿大的药品是“商业化”的，但由于医药分家，这个“商业化”和医院体系毫无关系。

当然，也有一部分医疗机构是私营的、商业化的，主要是医保不负担的部分，如牙科、眼科、整容外科等，这些诊所的价格十分昂贵，即使购买了商业医疗保险也是很沉重的负担，如作者陶短房在加拿大本拿比市某私人牙科诊室洗牙，即使商业医保负担了2/3，每次也要花掉20加元左右。

但正所谓天下无免费午餐，“覆盖面广”和 “看病不花钱”可是需要付出代价的。

尽管全民医保解决了基本看病问题，但开支庞大、效率低下。加拿大健康信息研究所（CIHI）资料显示，2017年加拿大医保开支总额高达2420亿加元，同比增长近4%，人均约6604加元，比前一年增加185加元，保健医疗开支占GDP总量约11.5%。自2010年以来，加拿大年医保开支平均增加3.2%。

这个数字看似不少，实则不多：按人均医疗保障开支计，加拿大在经合组织各会员国中不过处于中等偏上水平，这对于地广人稀的加拿大而言只能说差强人意。

如此庞大的开支却因臃肿的医保体制而得不到应有的效率，全国仅3000多万人口，却有500万人口没有家庭医生，近100万人口在等待治疗，许多医院设备陈旧落后。复杂的医保体系造成病人等候时间长，据加拿大“候医联盟”在全国1189个专科医生处所作的调查，病人等待手术的时间平均要18周，且在所统计的21种病症中，等候时间超过18周的竟有15种之多，智库研究机构菲沙研究所（Fraser Institute）今年3月29日发布的一份报告显示，2018年加拿大人从接受家庭医生问诊到完成全部治疗过程的平均等候时间为19.8周，即近5个月，其中家庭医生代约专科医生平均候诊时间8.7周（两个月多一点），专科医生代约医院平均候诊时间11周（不到3个月），这其中并没有“约等家庭医生”所需时间的记载，因为一般而言这无需太长的等候时间——除非这名患者暂时没有家庭医生而只能去Walk-in Clinic。不同的省份轮候时间因人而异，其中最长的曼尼托巴省（8个多月），最短的是说法语的魁北克省（3个月左右）。2018年加拿大共有1082541名患者需要等候就诊和治疗，因为轮候时间过长而损失的误工费总计21亿加元，平均每人1924加元。且这一数字近年来一直在大幅增长。

2014年，作者一位朋友的父亲（此前数年团聚移民至多伦多）因一次小小的肺叶手术失败不幸去世。据朋友介绍，那位老人早在8年前在国内体检时就被告知应做此手术，但几次走到专科医生这一环节，都被告知“不是急需”而未安排手术，等最终认定“需要手术”时，老人身体条件已大不如前，轮候到上手术台时更是不堪负荷，最终酿成悲剧。“轮候时间长”这一问题还在不断恶化中。作者长子两岁半时尚不会说话，走正常流程申请语言矫正，等轮候到自己时，孩子已快四岁，早已成了一个话痨。

尽管医院“门槛高”，不容易住进去，但一旦住进去条件是很好的：三餐和医院内用药费用全免，医生护士十分认真负责，不过也正因为外面排队的人多，所以病床是不能“霸”的，作者的太太2007年生第一个孩子，凌晨5点赶到医院，护士见“情况不急”竟要她“回家再说”，只是因为值班医生未到，怕担责任而未马上赶人，40分钟后值班医生到时，太太已经阵痛不止，又20分钟后大儿子降生，当时其住处离医院开车也要近1小时，若当真“回家再说”后果不堪设想。分娩第二天上午，医院便通知“必须出院”，此时距分娩仅27个小时——生孩子同样“费用全免”，既然没花钱，那就理应为其它不花钱但需住院的人让床位。

尽管在华人聚居的大城市，医院里有许多华人护工，但仍然沿用西洋习惯，和华人的习惯有许多不相适应处，以产科的情况最为突出。在加拿大医院生产，顺产从住院到出院，通常不超过24小时，分娩前后医护人员会不断催促产妇洗澡，分娩后则会马上让产妇喝冰水，这些都和华人的传统有一定反差，而在国内广告打得很响的“月子中心”则往往是商业性的，承办者也是华人。一些医学专家指出，公立医院的规矩看似“古怪”，其实符合医学常识，而“月子中心”倘和医院挂钩不牢，反倒可能闹出纠纷、甚至危险。

在许多人看来，加拿大是发达国家，医学水平很高，医疗服务条件也应该是顶尖的，这话只说对了一半——加拿大医学水平和医疗科技在全球范围内都是领先的，但受制于经费，医院设备却并不很先进。如彩超，在普及商业医疗的美国是普通的服务，但在加拿大却是需要自费的“选择性服务”项目，且不少医检所根本就没有彩超设备。又如加拿大卑诗省列治文医院因为缺乏微创设备和核磁共振仪，多次向医疗系统申请拨款却无着落，最终该医院不得不连年举行“列治文医院基金会慈善募捐”活动自筹资金，但这项活动进行了十多年，却仍然未完成目标，据牵头组织募捐活动的朋友（其中有作者以前的同事）对作者介绍，计划添置的两台核磁共振仪至今仅添置了一台，而微创设备也仍旧不足。

国内朋友也许会说，为什么不花钱买效率？问题是，在加拿大有钱也没处花。

加拿大公立和私立医疗体系是互不交错的：牙科、眼科、理疗等自费项目政府不会投资，而一般医院则不允许商业资本进入，如果您愿意多掏些钱，可在医院里享受好一点的病房，但您仍需跟住普通病房的患者排同样的队，也就是说，加拿大几乎没有可花钱买效率的私营普通医院。

加拿大卡尔加里大学公共政策学院2012年年7月曾进行了一次专项调查，结果显示，加拿大医生平均收入过去10年上涨了近30%，自2000年以来，普通医生收入从昔日普通工人收入的3.5倍增至4.5倍。

加拿大医疗研究所（CIHR）稍早时的报告显示，2010年加拿大医生平均年收入高达24.8113万加元，2011年更高达30.7482万加元，这还是平均数，医生中的佼佼者（如肾脏病医生），平均收入更高达50万加元以上，部分医生的年收入已接近100万加元。如人口最多的安大略省，2011年年收入超过100万加元的医生就有400人以上。

同一份报告显示，就平均值和普遍水平而言，医生是加拿大最受羡慕的职业，专科医生平均年薪，2012年达到35万加元，而同样是公认高薪阶层的法官，同期平均年薪仅26万加元，金融、通讯和商业高级经理21.5万加元，制造业、公用事业、交通和建筑业高级经理19.5万加元。这些专科医生的年薪甚至超过不少名人政要，如一名加拿大国会议员的年薪不过15.7万加元，时任加拿大总督庄士敦年薪仅13万加元，当时的总理哈珀年薪也不过31.5万加元。

更重要的是医生收入还在不断增加：2017年加拿大医生平均年收入高达34.2万加元，同比增加0.6%（CIHI资料），其中收入最高的眼科医生年薪竟高达74.9万加元。

家庭医生和牙医的年平均收入要低得多，分别为18万和17万加元，但即便是他们，年薪也超过了律师、甚至国会议员的平均值，普通职员、工薪阶层就更不用说了。

加拿大医生的高地位不仅体现在收入高，更体现在荣誉感强。

如前所述，加拿大的医生分为家庭医生和专科医生两大类，专科医生除牙科、美容、理疗等极个别非常规治疗性专业外，绝大多数既拥有自己的独立诊所，又和公立医院挂钩，即平时在自己诊所内问诊，根据统一安排定期轮流去挂钩医院值班，需要时在医院护士的配合下，利用医院设备给病人做手术。由于专科医生独立于医院，是真正的“自由职业者”，自主性非常强，因此在加拿大的医疗体系中，专科医生地位崇高，收入丰厚，能当上专科医生者，都会具有强烈的荣誉感。

家庭医生遍布加拿大各个社区，看似专业性不强，甚至有些像中国以前的“赤脚医生”，但加拿大医疗体系的特点是医院不设常规门诊，专科医生也不能直接接待病人，家庭医生承担了几乎全部门诊任务，并有权根据需要，安排病人接受各类医学检查、专科治疗或入院治疗，可以说，家庭医生是加拿大福利医疗体系承上启下的纽带，其地位自然十分重要，医生待遇同样很高，荣誉感同样很强。不仅如此，在加拿大，家庭医生一直有个传统的“特权”：给社区内需要“介绍信”的居民签署“介绍信”，这种介绍信在申请护照、参军、就读某些名校时是必备的，除了家庭医生，社区内只有议员、神父等有同样的权力，仅此一桩，就可足以大大提升加拿大家庭医生的地位和荣誉感了。

上世纪初，加拿大尚无全民医保，医生唯利是图，只给有钱人治病，被社会上痛斥为“随行就市的肮脏职业”，医患纠纷很多。自上世纪30-40年代起，加拿大逐步建成医药分离，家庭医生-专科医生-医院三级治疗体系的全民医保制度，除个别自费科目外，医生成为’“挂靠”在官方福利医疗体系下的自由职业者，患者除非急诊，循例要经过家庭医生-专科医生两道手，才能进入医院就诊，医院本身除急诊外不设门诊部，实行全封闭管理，患者和家属入院要办理复杂手续，佩带入门条，且医生并非医院雇员。如此一来，即便发生患者对医疗不满的情况，也只能追根溯源，去找责任医生，而无法将责任归咎于医院，加上加拿大法制完善，和医生“讲理”，也只能打官司、讲证据，“医闹”徒然自讨没趣。

不仅如此，在福利医疗体系下，入院治疗的费用基本由福利负担，而医患矛盾的重要诱因，恰是费用问题，费用问题不存在，医患纠纷自然也少得多。

这并不是说加拿大的医保制度和医生待遇就没有问题。许多论者批评，加拿大医疗投入不足，医生地位高是因为资源稀缺，一个普通医生的培养周期长达13年，导致许多加拿大人没有家庭医生，大部分省份医疗轮候时间长，而过高的医生收入又吞噬了本就不多的医疗资源投入，令医学科技十分发达的加拿大，出现了医院医疗设备普遍短缺、落后的尴尬局面。

近年来，加拿大改革医保的呼声不低，方向也有人指明：改变全国营医疗体系，允许高价私立医院开业，以减少等候时间；改变全免费医疗制度，允许家庭医生、专科医生门诊适当收费，以减少财政压力，改善医疗设备条件，提高医生积极性。问题是说来容易做却难。

Ipsos-Reid民调公司曾做过调查，80%的受访医生希望医改，而加拿大医疗协会更宣称“医改非做不可”，普通民众则不以为然，大多数普通加拿大人宁可忍、等，也不愿丧失医保的“平等、福利与公平”，让部长、总理跟自己一起排队就医，是许多加拿大人感到十分自豪的事。2004年CBC评选“史上最伟大加拿大人”， “加拿大医保之父”汤米.道格拉斯成为唯一当选者。许多患者指出，医生支持医改的目的，是减少工作量、增加收入，而在他们看来，加拿大医生比起其它国家同行来，工作量和经验都差了一大截，收入与水平、贡献相比也并不寒酸，这样的医改对患者而言并无好处。

不仅如此，加拿大对资格证书要求很严，医生、护士都需持医护协会所颁发的证书才能上岗。为确保自身利益，医护协会始终拒绝吸收私立医院医护人员为会员，也不允许持有本协会证书的医护人员去私立医院工作，否则吊销证书，开除出会，正因如此，曾出现的个别私立医院试点均很快夭折，因为他们既招不到医生，也招不到护士。不仅如此，一些媒体经调查发现，私立医院在现有体制下非但未提高医疗效率、减少等候时间，反倒让等候时间更长，因为这些私立医院为确保生存和规避责任，总是挑最没风险的手术做，结果让公立医院的队排得更长。一些患者尖刻地指出，如果医改的结果是医生赚更多钱，穷人却看不起病，那么不改也罢。

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